精索静脉曲张(Varicocle, VC)是由于精索静脉丰富的侧支血管形成蔓状静脉丛,而静脉瓣膜因为先天缺陷或功能不全,导致血液回流受阻及逆流,从而引起血液淤滞,并以受累静脉的异常膨大和血液逆流为特征
摘要:目的:尿道下裂术后尿瘘的修补失败率较高,总结新型包皮脱套式修补法在治疗尿道下裂术后尿瘘中无失败病例的成功经验。方法:自2007年5月至2009年7月间采用新型包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后尿瘘患者10例。结果:10例患者术后均再未出现漏尿现象,一次手术成功率达100%。结论:包皮脱套式修补法是一种高效成功治疗尿道下裂术后尿瘘新技术,值得临床大力推广。Repair of urethral fistula resulting from correction of hypospadias by using a sleev-resected-prepuce technique.Abstract: Objective: To report our experience in the management of urethrocutaneous fistulae following hypospadias repair by using a sleev-resected-prepuce technique. Methods: From May 2007 to July 2009 we operated on 10 patients with urethral fistulae following hypospadias repair. Results: Ten patients healed without complications. The success rate with this technique was 100%. Conclusion: This technique is a useful addition to the surgical repertoire of fistula repair and our 100% success with it testifies to its applicability.Key Words: hypospadias;fistula;repair surgery尿道下裂术后发生尿道瘘是尿道下裂尿道成形术后最常见并发症,发生率可达5% ~30%[1]。目前临床上常根据尿瘘的大小和部位,采用不同的手术方法,小尿瘘常采用简单切开缝合法和Y-V皮瓣覆盖尿瘘修补法[2];大尿瘘常应用Mathieu、Snodgrass、Thiersch、Duckett、Onlayislandflap、Duplay和阴囊中隔皮瓣法等各种术式进行修补[3-11],这些方法均是在瘘口周围选择切口,术后仍有5-20%的失败率[12]。我们改变传统的局部选择切口修补尿瘘的手术理念,无论瘘口位置、大小及数量,均采用阴茎冠状沟切口行包皮脱套式修补法进行尿道下裂术后尿瘘,未见失败病例,现总结分析如下。1 对象与方法1.1 一般资料 2007年5月至2009年7月采用新型包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后尿瘘患者10例,年龄7-19岁,平均9.5岁。将尿瘘分为> 1 cm的大瘘4例和< 1 cm的小瘘6例。其中1个瘘口为8例,2个瘘口为2例,瘘口位置均位于阴茎腹侧。尿瘘修补手术距上次尿道下裂手术时间间隔3个月以上。患者中3例为第1次行尿瘘修补,4例第2次修补,2例第3次修补,1例为第6次修补。1.2 手术方法 术前确认瘘口位置,并于尿道外口插入气囊导尿管,阴茎根部上止血带。距冠状沟0.5cm处环形切开包皮内板,深达阴茎深筋膜,向阴茎近端游离阴茎皮肤,注意游离过程中不要损伤新的人工尿道,分离出瘘管蒂部,于靠近尿道处切断瘘管,5-0薇乔线连续缝合关闭近尿道处瘘口。设计与瘘孔面积相当的邻位带蒂阴茎白膜表面筋膜皮瓣,在该侧行半圆形切口,游离筋膜组织形成带蒂皮瓣,将该筋膜皮瓣翻转180 度后覆盖所缝合后的瘘孔创面,并缝合到对侧,使缝合口不裸露,同时可用5-0薇乔线从包皮鞘内侧缝合皮下组织关闭较大的外瘘口。上提游离的包皮鞘,与冠状沟处包皮吻合恢复原状,此时,包皮外瘘口皮肤将与内瘘口吻合口错位靠拢,加压包扎包皮,松解止血带。一周后拔除导尿管,恢复排尿。2 结果10例尿瘘患儿均于修补术后一周拔除导尿管恢复排尿,均未出现漏尿现象,一次手术成功率100%。随访6-12月无失败病例。3 讨论尿道下裂手术后最易出现的并发症为尿道瘘,其修复较困难, 修复失败给再次修复术带来更大的困难[12]。目前临床上修补尿瘘的方法有多种,手术方式根据瘘口的位置、大小以及局部的皮瓣情况来选择,但失败率仍较高。多年来,我们一直在探索避免尿瘘修补失败的手术方法,既往我们的经验是对于小的瘘口修复常采用简单切开缝合法或局部Y-V皮瓣法[2]。术中均以瘘口为中心,在其周围行环形切口或选择皮瓣,其缺点在于所选皮瓣在瘘口周围取材,必须选择宽大的皮瓣蒂才可获得较丰富的皮下组织,才能保证其血运良好,小的皮瓣转移度小,不能较好覆盖瘘口,且成形后的皮肤缝合断面靠近瘘口太近,容易尿瘘。既往对于大尿瘘的修复如瘘口位于阴茎远端1/3处,远端无尿道,且瘘口下方组织丰富,常采用翻转瘘口基底血管皮瓣修补法(Mathieu法)[3]。对阴茎腹侧皮肤少、不能缝合成管的长段尿瘘,采用尿道板正中切开卷管法(Snodgrass法)[4],亦有人提出采用Snodgrass法替代Mathieu法[5],但Borer等报道运用此法修补尿瘘成功率也仅83%。瘘口位于阴茎体部常采用Thiersch法,即选用瘘孔血供良好一侧皮肤与瘘孔连接作为蒂部,设计与瘘孔面积相当的皮瓣,在该侧行半圆形切口,游离皮下组织形成带蒂皮瓣,将该皮瓣翻转180度后覆盖瘘孔,设计邻位带蒂阴茎皮瓣覆盖创面,使里外切口错开[6]。如阴茎背侧包皮富余,伴明显阴茎下弯,尿瘘位于阴茎部,可用带蒂岛状皮瓣法修补尿瘘(Duckett法)[7]。如尿道板保留完整,且无阴茎下弯,用加盖岛状皮瓣(Onlay island flap法)[8]。对阴茎腹侧皮肤富余的长段尿瘘可取瘘口远端皮条,形成管状,游离远端通过龟头隧道,成形尿道(Duplay法)[9]。对阴茎腹侧组织缺乏的阴茎阴囊交界部长段尿瘘,采用带蒂阴囊皮瓣转移法[10],亦有为预防尿瘘而运用鞘膜作为材料术式的报道[11]。尽管目前临床上采用以上各种各样的修补尿瘘的方法,仍不能避免较高比率的再次尿瘘发生。有统计资料表明尿道下裂术后尿瘘采用简单缝合术,成功率约77%,而采用各种皮瓣技术,成功率约为80-95%[13]。常见的失败原因主要有:血供因素、感染因素、张力因素及远端存在梗阻因素等。尿瘘修补处由于疤痕形成导致局部血供较差,简单修补或以周围血供不佳的皮瓣行修补时,常因切口组织血供差不能愈合而失败,亦有相关报道通过转移血供良好甚至双层的筋膜组织可以将尿瘘复发率有25.9%降低至3.5%[4,14]。而尿道内积存的分泌物未能及时清除或切口感染均可能导致失败,阴茎反复勃起使可使伤口裂开,尿管不通畅或远端尿道狭窄也可导致手术的失败。由于手术的切口均在瘘口周围,一旦手术失败,可能在切口部位再次尿瘘,甚至导致小瘘变大瘘,一个瘘变多个瘘。根据上述失败原因分析研究,我们彻底改变了传统手术方式,本组10例患者采用包皮脱套式修补法,不在瘘口周围选择切口,不会影响局部皮肤血运和产生张力因素,不易在瘘口周围产生感染,因而不存在引起尿瘘失败的常见血运、张力和感染因素,所有手术均一次性获得成功。该手术方式特点在于(1)本术式改变环形切除瘘口简单修补和局部转移皮瓣的手术观念。通过包皮脱套后可完整充分地分离出瘘道予以切除。(2)修补完成后,将包皮鞘上提与冠状沟吻合复位,从而较厚的正常包皮组织完整覆盖于修补瘘口上,瘘口周围外观无切口,从而真正意义上做到了交错对合,而不影响皮肤的血供和张力,不会产生感染,不易造成失败。(3)翻转内瘘口周围带蒂阴茎筋膜,使其覆盖尿道瘘口缝合创面,更保证手术的成功。由于该手术方式简单、损伤小、手术时间短,手术成功率高,且无论瘘口大小及瘘口多少均能较易采用此手术方法,更重要的是通过包皮完整覆盖,使修补后瘘口周围无切口,美观而无疤痕。我们认为包皮脱套式尿瘘修补法彻底改变了既往修补尿瘘的手术理念,而且简单易行,修补尿瘘成功率非常高,值得临床推广应用。参考文献[1] Cimador M, Castagnetti M, De Grazia E. Urethrocutaneous fistula repair after hypospadias surgery[J]. BJU Int 2003,92(5):621-3.[2] Fathi K, Pintér A. Dribbling diversion in Y-V glanuloplasty modified Mathieu repair[J]. Eur J Pediatr Surg. 2009,19(2):87-9.[3] Kureel SN, Vasudeva P, Sinha SK,et al. Int Urol Nephrol. "Limited" double dorsal dartos flap coverage: An effective alternative to conventional flap coverage of the neourethra following Mathieu repair for subcoronal hypospadias[J]. 2008,40(3):569-72.[4] Bakan V, Yildiz A. Dorsal double-layer dartos flap for preventing fistulae formation in the Snodgrass technique[J]. Urol Int 2007,78 (3) :241-4.[5] Djordjevic ML, Perovic SV, Slavkovic Z, et al. Longitudinal dorsal dartos flap for prevention of fistula after a Snodgrass hypospadias procedure[J]. Eur Urol 2006,50(1):53-7.[6] Gapany C, Grasset N, Tercier S,et al.A lower fistula rate in hypospadias surgery[J]. J Pediatr Urol. 2007,3(5):395-7.[7] Karamursel S. Urethral advancement for recurrent distal hypospadias fistula treatment[J]. Ann Plast Surg. 2006,56(4):423-426[8] Shankar KR. Outcome of hypospadias fistula repair[J]. BJU Int.2002,89(1):103-105.[9] Latifoglu O. Surgical treatment of urethral fistulas following hypospadias repair[J]. Ann Plast Surg.2000,44(4):381-386[10] Hayashi Y, Kojima Y, Kurokawa S, et al. Scrotal dartos flap for the prevention of the urethrocutaneous fistula on hypospadias urethroplasty[J]. Int J Urol 2005,12(3):280-3.[11] Routh JC, Wolpert JJ, Reinberg Y. Tunneled tunica vaginalis flap is an effective technique for recurrent urethrocutaneous fistulas following tubularized incised plate urethroplasty [J]. J Urol 2006,176(4 Pt 1): 1578-80.[12] Shankar KR, Losty PD, HopperM, et al. Outcome of hypospadias fistula repair[J]. BJU International, 2002,89(5): 103-105.[13] Marzouk E. Fistula advancement operation in the treatment of selected cases of persistently recurrent urethrocutaneous fistula following distal penile hypospadias repair[J]. Int J Urol.1999, 6(3):135-138.[14] Kamal BA. Double dartos flaps in tubularized incised plate hypospadias repair[J]. Urology 2005,66(5):1095-8.
目前,国际很多大中心采用精索静脉曲张显微结扎作为标准术式,正在逐步取代传统开放手术和腹腔镜手术,有望成为精索静脉曲张治疗的“金标准”。 具体术式是在显微镜放大的帮助下(10-20倍),仔细将动脉、静脉、淋巴管、输精管分离,只结扎静脉而不破坏其它组织。与其他的手术方式相比,其优势在于:1,由于睪丸动脉很细,直径不到1mm,术中很容易被损伤结扎,而在显微镜下操作,手术视野放大了10多倍,并且结合微型血管多普勒术中检测,可以很方便的识别出睪丸动脉加以保护,避免了术后睾丸萎缩等并发症的发生。2,传统术式在后腹腔或者打开腹股沟管寻找精索静脉,由于有些静脉在更远心端就有分支分出来,那么在这些术式的位置手术就无法完全将不正常的曲张静脉结扎,术后复发几率较高,而通过显微手术时,由于在外环口下方进行手术,可以完全分出所有的静脉分支,阻断完全,术后复发几率大大下降。3,显微手术的切口仅在外环口外侧,不需要像开放手术那样切开腹外斜肌腱膜、提睾肌等任何肌肉筋膜组织,术后患者疼痛程度大幅降低。4,术后的阴囊水肿对精液质量的提升是不利,一旦有阴囊水肿的发生,术后的精液分析结果往往不会得到很好的改善。显微手术可以将动、静脉和淋巴管很好的辨识、分离出来,仅仅结扎静脉,故淋巴管可以很好地保护下来,所以术后阴囊水肿的比率较低。 本团队有十余年的显微手术经验,长期开展该项手术,有需要的患者可以来联系我进一步诊治。
㈠输尿管的分段(输尿管结石的位置)确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位,从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种,一种依输尿管行程中的三个生理狭窄,将输尿管分为三段;另一种分段为影像学分段,以骶髂关节为界,也将输尿管分为三段,下面分别介绍。1.解剖学分段输尿管上起自肾盂,下终止于膀胱三角,全程粗细不均,有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处,直径约为0.2cm;第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处,直径约0.3cm;第3个狭窄在进入膀胱内壁处,此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄,可将输尿管分为上、中、下三段,称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处,到跨越髂动脉处;盆段,自髂动脉到膀胱壁;膀胱段,自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.影像学分段[1]在临床工作用,为了便于影像学上输尿管结石位置的描述,通常也将输尿管分为三段,其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管,从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘;第二段即中段输尿管,从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘;第三段即下段输尿管,从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点,解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术,影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜(PCNL)、ESWL以及腹腔镜等微创治疗方法,因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70%为输尿管下段结石[1,2],其次为输尿管中段结石,输尿管上段结石较少见。需要强调的是,只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上,应用影像学分段方法,方能准确定位输尿管结石的位置,从而选择最佳治疗方案。㈡输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一,因此有必要将结石大小分类,并依据结石的大小选择适当的治疗手段,以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。本指南参考国外文献报道[3],并参照保守治疗、排石治疗、经皮肾镜(PCNL)、ESWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症[4],本指南将输尿管结石分为三类:直径<5mm的结石、直径为5-10mm的结石以及直径>10mm的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。㈢输尿管结石的成分输尿管结石90%以上是在肾内行程而降入输尿管,原发于输尿管的结石,除非存在输尿管梗阻病变,是很少见的[7]。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同[4]。了解输尿管结石的成分,进行术后结石成分的分析,有助于选择合适的预防手段,防止结石复发。参考文献1. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Elsevier Science (USA),20072. Pak, C. Y.: Kidney stones. Lancet, 351: 1797, 19983. 2007 Guidline for the management of ureteral calculi. AUA and EAU4.那彦群主编,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2007版)北京人民卫生出版社 2007年5.Segura, J. W., Preminger, G. M., et al: Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol, 158: 1915, 19976. Miller, O. F. and Kane, C. J.: Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol, 162: 688,19997.吴阶平主编,吴阶平泌尿外科学. 山东. 山东科学技术出版社,2004年
1.B超(推荐) B超检查简便、经济、无创伤,可以发现2mm以上的输尿管结石(包括阴性结石),了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等,为治疗方法的选择提供参考,因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者,可首选B超检查。由于腹腔脏器的干扰,B超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低,此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。2.腹部平片(KUB)(推荐)90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查,可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度,可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为:草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石;单纯尿酸结石和基质结石能透过X线,不能在KUB上显示,称为透光结石或阴性结石。但是,临床上单一成分的结石很少见,多数是以某一种成分为主的混合型结石。因此,在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。KUB上的高密度影有时需与腹腔内的一些钙化影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等相鉴别,此时可加行侧位片或IVU。3.静脉尿路造影(IVU)(推荐)IVU一般应结合KUB进行,此项检查可以了解尿路的解剖结构,进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外,IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石,并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时,可行大剂量造影剂以了解患侧肾功能情况,这对治疗方法的选择具有一定的参考价值。4. CT扫描(推荐) CT检查分辨率较KUB高,解决了KUB成像的组织重叠问题,不易受肠道内气体干扰,不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响,而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建,将横切面图像转换成类似IVU图像,可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外,还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分,通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度,从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值。由于CT检查不需要做肠道准备,不受肾功能限制,检查所需时间短,对结石的显示非常敏感,可以明确梗阻部位及梗阻原因,对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。所以,对肾绞痛患者,如果有条件可首选CT平扫,再依据CT结果适当选择其他影像学检查,以提高诊断准确率。研究显示,螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%,特异性为96%,准确率为97%。5.逆行肾盂造影(RGP)(可选择) 属于有创检查且不能了解肾功能情况,不作为常规检查方法,仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚,不受肾功能的影响,可以显示X线不显影的阴性结石,了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度,排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像(MRU)(可选择) 由于成像原理及空间分辨率的限制,MRU难以直接显示结石,一般不用于输尿管结石的检查。但是,由于MRU不受肾功能改变的影响,不需造影剂即可获得与IVU类似的图像,能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。因此,对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查(IVU或CT)的患者可考虑采用。7.输尿管镜检查(可选择) 属于有创检查,且常需在麻醉下进行,不作为常规检查方法。仅在以上方法检查不能确诊的情况下采用,如发现结石可以行一期碎石或取石。8.放射性核素(可选择) 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石,但是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息,对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。参考文献1.孙昌惕.输尿管结石.见:吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004.785.2.叶章群,张晓春,李虹,等.尿石症诊断治疗指南.见:那彦群.2007版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2007.253-255.3.Preminger G, Tiselius H, Assimos D, et al. 2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi. J Urol, 2007, 178(6):2418-2434.4.AUA Practice Guideline Committee. Chapter 1: The Management of Ureteral Calculi: Diagnosis and Treatment Recommendations (2007).http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/uretcal07/chapter1.pdf5.Tiselius H-G, Alken P, Buck C, et al. Guidelines on Urolithiasis (2009).
㈠治疗原则1. 治疗原则目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的,可作为开放手术的替代方法,这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时,如结石位于狭窄段输尿管的近端。关于ESWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在,针对每一种方法都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而言,ESWL再次治疗的可能性较大,但其拥有微创、无需麻醉等优点,即使加上各种辅助治疗措施,ESWL仍然属于微创的治疗方法。另一方面,在大多数的文献中,输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和ESWL之间的对照研究,但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。尽管这些文献都已证实上述一些结论,但少数人仍然认为基于微创性考虑,输尿管结石的治疗还是应首选ESWL。总而言之,判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言,对于一位患者具体选择何种诊疗方法最合适,取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。值得注意的是,只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石,而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不行。对于X线下显示低密度影的结石,可以利用输尿管导管或双J管协助定位试行ESWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时,如导管成功到达结石上方,可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石,较口服溶石药溶石速度更快。输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。直径小于1cm的输尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于0.4cm的结石,绝大部分能自行排出,因此,小于0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗。0.6-1.0cm的结石随着结石直径的增加,排石的可能性降低,应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石亦或外科干预。直径大于1.0cm的结石,首选外科干预。外科干预的治疗选择可参照下表。表1. 输尿管结石治疗的选择*上段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石结石类型治疗方法LEGR治疗方法LEGR治疗原则LEGR含钙结石1 原位ESWL2 上推后ESWL3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石1aAB1 原位ESWL,俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影下ESWL2 上推后ESWL3 经皮顺行输尿管镜取石2a2aBB1 原位ESWL1 硬/半硬输尿管镜+激光、气压弹道、超声碎石2 输尿管导管+ESWL1b1bAA感染性结石或结石合并感染积极的抗感染治疗后若无梗阻,处理同含钙结石。1aA积极的抗感染治疗后若无梗阻,处理同含钙结石。2aB积极的抗感染治疗后若无梗阻,处理同含钙结石。1bA尿酸/尿酸盐结石1 支架+溶石疗法**2 静脉/逆行造影下原位ESWL+溶石疗法**3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石2bB1 原位ESWL,俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影下ESWL2 上推后ESWL2 支架+溶石疗法**3 经皮顺行输尿管镜取石2a2aBB1 静脉造影下原位ESWL1 URS+碎石2 输尿管导管(+造影剂)+ESWL3 PN+顺行造影+原位ESWL33BB胱氨酸结石1 原位ESWL2 上推后ESWL3 半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石2aB1 原位ESWL,俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石2 输尿管导管+ESWL2 上推后ESWL3 经皮顺行输尿管镜取石2a2aBB1 原位ESWL1 硬/半硬输尿管镜碎石2 输尿管导管+ESWL33BBLE=证据的级别;GR=推荐的等级;ESWL=体外冲击波碎石术(包括压电碎石);PN=经皮肾造瘘术;URS=输尿管镜;对于输尿管近端结石行ESWL治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及参数有关。*用数字(1,2,3,4)表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记相同的数字。首选者标记为1。**包括口服溶石药和局部灌注溶石。参考文献1. Peschel R, Janetschek G, Bartsch G. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy for distal ureteral calculi: a prospective randomized study[J]. J Urol, 1999,162(6):1909-19122.Akhtar S, Ather MH. Appropriate cutoff for treatment of distal ureteral stones by single session in situ extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Urology, 2005,66(6):1165-11683. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi[J]. J Urol, 2001,166(4):1255-12604. Choi W, Poulsen J, Muir G. A 10-year experience of managing ureteric calculi: changing trends towards endourological intervention--is there a role for open surgery? [J].BJU Int, 2002,89(7):792; author reply 7925. Carini M, Selli C, Fiorelli C. Elective treatment of ureteral stones with extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Eur Urol, 1987,13(5):289-2926. Seitz C, Fajkovic H, Waldert M, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of proximal ureteral stones: Does the presence and degree of hydronephrosis affect success? [J]. Eur Urol, 2006,49(2):378-3837. Harada M, Inaba Y, Okamoto M. Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave lithotripsy: with ureteral catheter or in situ? [J]. J Endourol, 1994,8(1):9-118. User HM, Hua V, Blunt LW, et al. Performance and durability of leading flexible ureteroscopes[J]. J Endourol, 2004,18(8):735-7389. Vanlangendonck R, Landman J. Ureteral access strategies: pro-access sheath[J]. Urol Clin North Am, 2004,31(1):71-8110. Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM, et al. Effects of stents on lithotripsy of ureteral calculi: treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor[J]. J Urol, 1994,152(1):53-5611. 陈志强,曾令启,叶章群,等.氨基丁三醇E液局部灌注治疗输尿管尿酸结石(附14例报告) [J].中华泌尿外科杂志,2004,25(6):401-40312. 陈志强,谢国海,叶章群.“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J].中华实验外科杂志,2005,22(4):490-491㈡排石治疗的进展1.排石治疗的适应证:⑴结石直径小于0.6cm,⑵结石表明光滑,⑶结石以下尿路无梗阻,⑷结石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周,⑸特殊成分的结石,对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法,⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的协助治疗。2.治疗方法:⑴一般治疗方法:①饮水:每日饮水2000~3000ml,昼夜均匀。②适当运动。⑵常用药物①碱性枸橼酸盐:包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等,推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗,尿酸结石维持尿液pH在6.5~6.8,胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定,建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。②α受体阻滞剂:坦索罗辛是高选择性α1A受体阻滞剂,能松弛输尿管下段平滑肌,促进结石排出,缩短排石时间。其他α受体阻滞剂均为非高选择性药物,在输尿管结石排石过程使用可能出现一些药物副作用。③钙离子通道拮抗剂:硝苯地平阻断钙离子通道,也能使输尿管平滑肌松弛,对促进排石有一定作用。④别嘌呤醇:用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。⑶中医中药中医药治疗遵循“祛邪不伤正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型:①湿热下注,②气滞血瘀,③肾气亏虚,④肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主,根据兼证的不同,辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减,灵活运用。①中成药:尿石通具有清热利湿,通淋排石的功效,尤其对输尿管下段结石效果较好。五淋化石丸有通淋利湿、排石止痛的作用,对ESWL及URL术后碎石排出有一定疗效。以腰腹痛为主者,宜选用五淋化石丹,尿石通,肾石通颗粒等;以膀胱刺激征为主者,可选用尿石通,八正合剂等。②汤剂:常用的经典方有八正散、石苇散等,另有如增液排石汤、通淋化石汤、金鸡化瘀排石汤、消瘀化石合剂等经验方有一定排石效果。参考文献:1. 陈志强,谢国海,叶章群.“友来特"对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J]. 中华实验外科杂志,2005,22(4):490-4912. 魏晨阳 柴文玲 安永寿等. 枸橼酸氢钾钠与碳酸氢钠治疗三聚氰胺所致尿结石的对比分析[J].临床泌尿外科杂志,2009,(24)3:182-1833.Preminger GM;Tiselius HG;Assimos DG;et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi.[J]. J Urol,2007,178(6):2418-24344.Sayed MA;Abolyosr A;Abdalla MA;et al. Efficacy of tamsulosin in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi.[J]. Scand J Urol Nephrol.2008,42(1):59-625.Kobayashi M;Naya Y;Kino M;et al. Low dose tamsulosin for stone expulsion after extracorporeal shock wave lithotripsy: efficacy in Japanese male patients with ureteral stone.[J]. Int J Urol,2008,15(6):495-4986.Porpiglia F, Vaccino D, Billia M.Corticosteroids and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones: single drug or association? Eur Urol 2006;50:339–447.Sun X;He L;Ge W;Lv J. Efficacy of selective alpha1D-blocker naftopidil as medical expulsive therapy for distal ureteral stones.[J].J Urol,2009,181(4):1716-1720)8. Wang CJ;Huang SW;Chang CH. Efficacy of an alpha1 blocker in expulsive therapy of lower ureteral stones.[J]. J Endourol,2008,22(1):41-469.Preminger GM;Tiselius HG;Assimos DG;et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi.[J]. J Urol,2007,178(6):2418-243410.吕家驹,尉立京,张辉,等. 坦索罗辛和硝苯地平在输尿管下段结石辅助排石中作用的比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):612-61411.宋方闻,魏鸿蔼,钟惟德. 尿石通治疗泌尿系结石112例[J].新中医,2007,39(11):6012.叶欣. 尿石通治疗输尿管结石64例[J]. 新中医,2008,40(2):89-90)13.李浩,张宪米,庆辉. 五淋化石丸在输尿管镜气压弹道碎石术后的应用及疗效观察[J]. 疑难病杂志,2007,6(6):365-36614.张晨光,卢海庆,李异军,等.排石中药合ESWL术治疗输尿管石街临床观察[J]. 上海中医药杂志,2007,4l(1):41-4215.马龙安,王琨,李海涛.八正散加味治疗泌尿系结石188例[J].安徽中医临床杂志.2002,14:17216.李晓慧,裴宏. 石苇散加减治疗输尿管结石50例[J].陕西中医.2004,25(4):316-31717张嘉润.增液排石汤治疗肾及输尿管结石50例[J].四川中医.2006,24(3):68-6918.杨健康.通淋化石汤治疗肾及输尿管结石90例临床疗效观察[J].四川中医.2007,25(1):53-5419.于红芳.金鸡化瘀排石汤治疗肾输尿管结石临床观察[J].中国中医基础医学杂志.2006,12(2):15920.肖玮琳,陈铭,潘恩山等. 消瘀化石合剂加哈乐治疗输尿管下段结石35例[J].新中医.2008,40(1):75-76㈢不同治疗方法的评价1.ESWL随着ESWL这项技术的广泛应用及治疗经验的积累,人们发现ESWL对输尿管结石的清除是非常有效的。即使由于先进的腔镜技术如输尿管镜(URS)和PNL治疗结石,ESWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。研究表明,应用ESWL技术可以在不进行麻醉的情况下清除输尿管结石,而且并发症和副作用的发生率都很低。但是,应用ESWL治疗输尿管结石通常需要更高的冲击波能量及更多的冲击次数。文献报道的碎石成功率有所不同,这与碎石机的类型,结石的大小和化学成分,结石被组织包裹的程度以及碎石间隔时间的长度有关。另外一个重要的但是可能被忽略的因素是操作者的经验及对治疗的信心。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同,结石排石率也不同。AUA指南(1997)中显示美国的一则报道,17,742例输尿管近端结石接受ESWL治疗的患者中83%的患者结石被完全排出,平均治疗1.40次;9,442例为输尿管远端结石,ESWL治疗后无石率为85%,平均治疗1.29次。EAU指南(2008)中一组Meta分析资料显示输尿管近端,中端,远端结石在行ESWL治疗后的结石清除率分别为82%,73%,74%。⑴不同碎石机的特点:目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分B超定位碎石机,X线定位碎石机及X线B超双定位碎石机,其冲击波源有三种:液电式、电磁式和压电式,以液电式和电磁式为主。B超定位碎石机的优点是: ①.阳性和阴性结石均可显示; ②.无X线损害问题; ③.设备简单,费用低。其缺点是: ①.图像质量不如X光机直观,常常达不到满意的显像,特别是在结石周围没有积水时; ②.输尿管中下段结石很难观测; ③.对操作者的技术要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。该类碎石机有B超探头和冲击波源安装在碎石床下和可旋转在床上、床下两种类型。后者可3600旋转,有利于定位操作。X线定位碎石机的优点是:①.对绝大多数结石显影清晰; ②.可清楚显示输尿管全长的结石; ③.可观察结石的粉碎情况。其缺点是:①.阴性结石无法看到; ②.患者接受一定量的X线并需要防护设备; ③.费用较高。X线和B超双定位碎石机具有上述两种方式各优缺点,以弥补各自的不足,有利于结石定位,减少X线对人体伤害。 目前生产的碎石机的定位系统多数兼有X线和B超两种定位方式,但造价昂贵。液电式冲击波的特点是:聚焦圈小,焦点范围大;脉冲频率高,碎石成功率高,效果好,复震率低;设备制造简单,价格低廉。但电极寿命短,噪声大,需频繁更换,患者者痛感较明显。电磁式冲击波的特点是:冲击波的能量连续可调;聚焦圈小,焦点范围更大;脉冲放电稳定,每个冲击波形几乎一样,因此焦点稳定无漂移,噪声小;冲击波全部通过透镜聚焦,聚焦效率高,没有不经过聚焦而直接作用于人体的冲击波,最大限度的避免了冲击波对人体的伤害;冲击波属平面波,对周围组织的损伤小;波源寿命长,无需频繁更换电极;易耗品(磁盘)的成本低。痛感较液电式冲击波轻。电磁冲击波的出现是SWL技术的重要进展,目前该技术已日趋成熟,并有取代液电式碎石机的趋势。⑵如何选择碎石参数:已有研究表明,应用ESWL技术可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石,而且并发症和副作用的发生率都很低。但是,由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态,周围缺少一个有利结石粉碎的水环境,与同等大小的肾结石相比,粉碎难度较大。因此,ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对直径≤10mm上段输尿管结石首选ESWL,>10mm的结石可选择ESWL、输尿管镜(URS),>10mm 的腰4以上、嵌顿输尿管结石可行经皮肾镜(PNL)取石;对中下段输尿管结石均可选用ESWL和URS。EAU指南(2008)中一组Meta分析资料近端输尿管结石ESWL与URS治疗两者排石率无统计学差别,直径≤10mm的结石ESWL高于URS,而>10mm的结石URS优于ESWL;中下段输尿管结石ESWL与URS两者排石率无统计学差别, URS似乎优于ESWL。大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效,由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学差别,故建议ESWL时而不放置输尿管支架,插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。儿童输尿管结石ESWL治疗与成人相似,但考虑儿童输尿管和尿道较细,ESWL较输尿管镜更有优势。参考文献 1.吴阶平主编。吴阶平泌尿外科学。第一版。济南:山东科学技术出版社,2003年2.叶章群,邓耀良,董诚,主编。泌尿系结石。第一版。北京:人民卫生出版社,20033.孙西钊主编.医学冲击波.北京:中国科学技术出版社,2006,14-26.4.邓耀良,叶章群,李虹,主编。泌尿系结石临床诊断治疗学。第一版。北京:人民卫生出版社,20095.陈兴发,周星,卢乃会,等。体外冲击波碎石治疗儿童尿路结石的疗效观察。临床泌尿外杂志,2004,(19)6:338-3396.Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al.. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol 1997;158:1915-1921.7. Tiselius HG, Alken P, Buck C,et al. Guidelines on urolithiasis In: EAU guidelines.2008Erturk E, Herrman E, Cockett AT. Extracorporeal shock wave lithotripsy for distal ureteral stones. J Urol 1993;149:1425-6.8.Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E,et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol 2001;166:1255-1260.9.Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, et al.Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study. Eur Urol 1999;36:376-379.10. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: Holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2002;167:1972-1976.11.Wu CF, Shee JJ, Lin WY, et al. Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with Holmium-YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones. J Urol 2004;172:1899-1902.2.输尿管镜取石术⑴不同半硬性输尿管镜的参数,操作方法自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来,经过不断改进与创新,输尿管镜技术于二十世纪70年代末才真正开始应用与临床。特别是近20多年来,随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改良与应用,现代输尿管镜技术有了飞速发展。新型小口径半硬性和软性输尿管镜(见下节)的先后问世,不仅取代了早期的输尿管硬镜,而且使得应用现代输尿管镜技术对整个上尿路的病变进行诊断和诊疗得以成功实现。经过改良后的现代半硬性输尿管镜,不仅口径细小,重量减轻,还增加了许多新的特点(见表1)。以下就现代半硬性输尿管镜的主要参数作一简介。 镜体大小目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F,镜体末端的细小有助于进入输尿管开口而避免了输尿管开口的扩张, 大大减少了对输尿管黏膜的损伤和术后病人的疼痛。从输尿管镜的末端到近段(目镜端),镜体的直径不断增大,一般为7.5-11.2F, 这样的设计,有助于输尿管镜在输尿管腔内的前行过程中,逐渐对输尿管进行扩张,使得输尿管镜在输尿管腔内的行进方便而易行。常用的半硬性输尿管镜的工作长度为31-43cm, 而且,由于其增强了最大偏向性,更容易到达输尿管上段和肾盂内,顺利实施对整个上尿路的检查和治疗。导光和摄像系统随着导光纤维数量的增加和导光纤维整合技术的应用,目前应用于半硬性输尿管镜的导光纤维束与软性输尿管镜相似,特别是有些带数字摄像系统的输尿管镜,大大提高了视野的清晰度。此外,摄像系统的改善消除了图像画面的波纹,为获得高逼真和高清晰度的手术图像提供了充分保障。由于新型纤维导光束的可弯曲性特点,使得纤维导光束能够成一定角度进入半硬性输尿管镜,而不影响导光和图像质量,这就为半硬性输尿管镜附有直的器械通道提供了有利条件。不能弯曲的操作器械如气压弹道的碎石探杆等,只有借此直的器械通道才能进行操作。器械通道现代半硬性输尿管镜虽然镜体细小,但都具有较大空间的器械通道。目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为2.2-5.5F。一般而言,至少有一个器械通道为3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械(≤3F)通过,同时留有足够的空间进行液体灌注。具有双通道的半硬性输尿管镜目前已被临床广泛应用,一个通道插入操作器械,另一个通道用于液体连续灌注,确保操作方便的同时,获得清晰的手术视野和图像。输尿管镜末端大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形。近年来,有些制造商生产出光滑的三角形斜面末端,以有利于输尿管镜末端易于进入输尿管开口。表1:现代主要半硬性输尿管镜参数厂家型号工作长度(cm)末段(F)近段(F)通道直径(F)特点Wolf8703/8705/8708/8709/871931/31.5/42.5/4389.81x5.0/2x3.0双通道连续对流,单个大的器械通道或者两个器械通道Wolf870231.5/4367.51x4.0/2x2.4镜体纤细,同时有两个器械通道Wolf870831.5/436.58.51x4.0/2x2.2一个大的器械通道或者2个小的器械通道Gyrus ACMIBagley MR-6/MR-6LA33/436.910.23.4/2.3自身扩张,超弹性,三角形镜体,可行高压消毒Gyrus ACMIMR0-742A427.011.25.4大器械通道,可同时插入2种器械Olympus内置眼(Endoeye)438.59.94.2带视频的输尿管镜,其分辨率是普通光纤的3倍Storz27001K/L34/437.08.05.0独特的1cm柔细末端Storz27002K/L34/438.0-5.5独特的1cm柔细末端,大的器械通道StrykerSRU-633/436.9-3.4/2.5高密度熔合石英光纤提供了高分辨率的图像⑵操作方法术前准备:预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超设备。麻醉:根据病人具体情况,选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻)或者静脉麻醉。标准操作方法:患者取截石位,先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查,找到输尿管开口后,将安全导丝(guide wire)插入输尿管,然后在导丝的引导下导入输尿管镜,输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张,取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难,可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间断进行扩张。目前,一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管,因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为F3~8不等,长度150cm,膨胀后的气囊长度为4~10cm,最大直径为F 12~30。在应用时,可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度而选用合适型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜(F 6~8),通过监视器在直视下直接进入输尿管,一般多不需要进行输尿管口的扩张。半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中,利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量,保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结石或者UPJ处结石或较大的结石碎片,应尽量减小灌洗液体的压力,以防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏。参考文献1.Young HH, McKay RW. Congenital valvular obstruction of prostaticurethra. Surg Gynecol Obstet, 1929,48:509-535.2.Manoj Monga,William W,Beeman MA Bsc. Advanced intrarenal ureteroscopic procedures. Urologic clinics of North Ameican,2004,31(1):129-135.3.Huffman JL. Ureteroscopic injuries to the upper urinary tract. Urol Clin North Am ,1989,16:249–54.4.Jeromin L, SosnowskiM. Ureteroscopy in the treatment of ureteral stones: over 10 year’s experience. Eur Urol,1998,34:344–9.5. Chong TW, Bui MH,Fuchs GJ.Calyceal diverticula. Ureteroscopic management. Urologic clinics of North Ameican,2000,27:647-654.6.Marc A,Michael W,John W.Expanding role pf flexible nephroscopy in the upper urinary tract.J Endourol,1999,13:9s-97.7.张雪军,余志运,石洪波,等.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石合并息肉后输尿管再狭窄的处理.中国微创外科杂志,2006,(6)5:393.8. Bolton D,Stoller ML,Irby P. Fibroepithelial ureteral polyps and urolithiasis. Urology,1994,44:582.9.Chang H,Ray P,Ockuly E,et al. Benign fibrous ureteral polyps.Urology,1987,30:114.10.Dalton DP,Levin Ml,Schaeffer AJ,et al.Unilateral renal papillectomy via laser or incisional techniques:chronic functional effects in the dog.Urology, 1994,43:310-316.11.Knoll T,Michel MS,Cueva-Martinez A,et al. Evaluation of superficial papillary ablation by ebdoscopic lasers in an ex vivo kidney model.J Endourol ,2002,16(3):195-200.12. Anany FG, Hammouda HM,Maghraby HA,et al.Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi. BJU International,2001,88(9):850-853.13.Schuster TG,Hollenbeck BK,Faerber GJ,et al. Ureteroscopic treatment of lower pole calculi:comparison of lithotripsy in situ and after displacement. J Urol,2002,168(1)43-45.14.Tawfiek ER,Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology,1999,53:23-25.15.Scarpa RM,De Lisa A,Porru D,et al. Holmium:YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol,1999,35:233-238.16.Seifman BD,Rubin MA,Williams AL,et al.Functional effects of unilateral laser papillectomy in the pig.Urology,2001,57:832-836.17. Honey RJ. Assessment of a new tipless nitinol stone basket and comparison with an existing flat-wire basket. J Endourol,1998,12:523-529.18.Yiu MK,Liu PL,Yiu TF,et al. Clinical Experience with holmium:YAG laser lithotripsy of ureteral calculi. Lasers Surg Med,1996,19:103-106.19.Mugiya S,Ohhira T,Un-no T,et al. Endoscopic management of upper urinary tract disease using a 200-micron holmium laser fiber:initial expience in Japan. Urology,1999,53:60-64 .20.Kuo Rl,Aslan P, Zhong P,et al. Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection. J Endourol,1998,12:523-527.21. Gould DL. Retrograde flexible ureterorenoscopic holmium-YAG laser lithotripsy: the new gold standard. Tech Urol,1998,4:22-24.22..孙颖浩,王林辉,钱松溪.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石150例报告.中华泌尿外科杂志,1999,20:222-224.23.Yip KH, Lee CWF, Tam PC, et al. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: an outpatient procedure. J Endourol,1998,12:241-246.24.吴 忠,丁 强, 姜昊文,等.输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石. 中华泌尿外科杂志, 2005,26(1):27-29.25.Byrne RR, Auge BK, Kourambas J, et al. Routine ureteral stenting is not necessary after ureterscopy and ureteropyeloscopy: a randomized trial. J Endourol, 2002,16: 9-13.26.Denstedt JD, Wollin TA, Sofer M, et al. A prospective randomized controlled trial comparing nonstented versus stented ureteroscopic lithotripsy. J Urol,2001,165:1419-1422.27.Erhard MJ, Bagley DH. Urologic applications of the the holmium laser : preliminary experience. J Endourol,1995, 9:383-386.28.Ptashnyk T, Cueva-Martinez A, Michel MS, Alken P, Kohrmann KU. Comparative investigations on the retrieval capabilities of various baskets and graspers in four exvivo models. Eur Urol 2002;41:406–10.⑵ 输尿管镜辅助设备监视及摄像系统:包括视频输出屏幕,视频转换装置及保留记录装置,用于手术中术野监控及视频保留。引导导丝:常见的有斑马导丝、泥鳅导丝等,以石蜡油或水为润滑媒介,用于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。取石钳:术中配合碎石设备,通过输尿管镜取出结石。阻石篮:术中用于阻止结石向近端移动,放置于结石近端,提高清石效率。引流导管:包括各种体内外引流导管,如:直输尿管导管,双猪尾输尿管导管等,用于体内外引流。⑶碎石器械的选择①气压弹道碎石气压弹道碎石技术是90 年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术,其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其碎石的效力是超声碎石的20~30倍。配备2.4F探头的气压弹道碎石装置常常被用于半硬式输尿管镜,其碎石率可超过90%。气压弹道碎石技术能量转换无电能,很少产生热能,且冲击前后振幅不超过2.0mm,对黏膜只产生轻微而短暂的损伤,如轻度水肿、出血等,但并无长期影响。因此其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位,可能会降低结石的清除率,置入结石网或特殊的收集装置,如Stone Cone 等,可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。②超声碎石原理:超声碎石装置的探头产生高频振荡,进而引发出超声波(23,000~27000Hz)。超声波传导到探头尖端,导致震动并使与其接触的结石碎裂。瑞士EMS第三代气压弹道超声碎石机的组合探头,包括合二为一的气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统、负压吸引装置。临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。新型超声装置碎石能量有较大提高,将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起,两种碎石系统可分别或同时使用。体外研究表明:该设备粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。③激光碎石目前被用于体内的激光碎石术主要包括钕-钇铝石榴石(Nd:YAG)激光器和钬-钇铝石榴石(Ho:YAG)激光器。激光器组织穿透深度不超过0.8mm,极大地减少了多余的热损伤;引起的结石移位风险远低于气压弹道碎石术;激光探头必须与结石表面相接触;可能会引起输尿管或肾盂穿孔,但并无证据表明会增加狭窄的发生率。碎石一般从结石边缘开始,将结石逐步击碎,而尽量避免从结石中央开始碎石。灌注时,在保证视野清洗的前提下,应最大限度地调低灌注液的压力及流速。Nd:YAG双频激光(FREDDY,波长532nm和1064nm)双频双脉冲U100 Nd ∶YA G激光碎石系统能发出波长为1 064 μm 的红外光和532μm 的绿光,故称为双频激光机。其碎石效能是普通激光的6 倍。作用机理是,激光经光纤将激光束能量打到结石表面,绿光部分被结石表面吸收,在结石表面形成等离子体,等离子体再吸收不可见红外光后崩裂,产生的冲击波粉碎结石。属一种机械能性碎石作用。具有碎石效率高,对组织损伤小,安全简单的特点。动物实验发现,将该激光光纤直接对准兔膀胱黏膜采用90 mJ ,连续2 000 个脉冲冲击,仅引起轻度充血性黏膜水肿,光镜下也仅发现轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死,无肌层损伤和穿孔。另有学者研究发现人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光,因此不会造成正常泌尿道管壁的损伤。但U100激光对于质硬结石(一水草酸钙结石)的碎石效率偏低,不能粉碎胱氨酸结石,但该激光器会对输尿管镜光学系统镜面造成损伤,因此碎石光纤暴露部分需远离输尿管镜尖端3-5mm。Ho:YAG激光钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长2140nm脉冲式近红外线激光,具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能,其光波可经低水密度的石英纤维传导,适用于各种内镜设备。钬激光为脉冲式发射激光,通过光纤传送,具有以下两种特性:组织穿透深度浅:组织穿透深度0.5~1.0mm ,可用于精确的外科切割和止血;高能脉冲式: 瞬间电压达10kW ,碎石效率高且不受结石大小和成分的影响。能够粉碎各种化学成份的结石,对软组织有一定切割能力,使用时需要注意光纤不要接触输尿管壁组织。钬激光的光纤很细,碎石时形成颗粒小,碎石推动力较小,不易引起结石移位。⑷防止结石移位的方法:输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。由于输尿管镜及碎石设备的不断完善,输尿管镜碎石成功率不断提高。但在碎石过程中,泌尿外科医生仍会遇到一个常见问题:结石上移。结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。结石上移程度取决于:灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等。无论采用何种能量类型,都会引起结石向头侧移位,其中弹道碎石和液电碎石引起的上移要大于激光碎石和超声碎石。结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越易移位。如果结石上移至肾盂,泌尿外科医生就得被迫采取其它方式碎石或取石(如ESWL、PCNL、输尿管软镜取石及开放手术等),这种情况约占5%(下段)~~40%(上段),如此增加了手术费用和残石再梗阻及感染等的风险。为了防止结石上移,以下方法可以采用。①Stone cone (Boston Scientific corp,Natick,MA) 结石锥或锥型导丝结石锥由内导丝和直径0.038英寸的外鞘管组成,内导丝分前、中、后三部分,前部导丝伸出外鞘管长约10cm,具有亲水性。形成锥型的中间部分导丝在鞘管内,是由记忆性镍钛合金丝缠绕的不锈钢丝组成,这部分导丝被煅烤成锥型样螺旋状,当在鞘管内,导丝是直的,当伸出鞘管外,这部分导丝就变成尖端向上的螺旋状锥型。目前结石锥直径有7mm~10mm不同的规格,根据结石近端输尿管扩张程度选用。Stone cone 可通过输尿管镜直视下放置。当外鞘管的前端沿亲水的前部导丝插过结石1~2cm时,外鞘管固定于原位,前推内导丝,导丝在结石近端张开成锥型,以此阻止结石上移。由于导丝和外鞘管不透X光,也可通过荧光屏监视下放置。锥型的尖部孔隙宽2mm,可阻止>2mm的结石上移。Stone cone 适合于多种碎石方式,常用于弹道碎石和钬激光碎石。综合报道称上段结石的碎石成功率达100%。锥型导丝及外鞘可被钬激光毁坏,但不会嵌顿,亦不会造成输尿管撕脱。Stone cone 不适用于结石位于盂管交界和位于恰临盂管交界处的下方输尿管内者,亦不适用于结石上段输尿管扩张>10mm者。②Ntrap (Cook) 阻石网篮或结石捕获取出器由网篮、鞘管和手柄组成。网篮由镍钛合金丝编织成网状,中心网孔直径<1mm,周边网孔直径<2mm。3F的鞘管长约115cm。未端手柄可操控网篮进出鞘管,当网篮张开时,呈曲棍球杆样弯曲的网兜,直径8mm,可阻止结石上移并取出>1.0cm结石碎块。当提取结石达到一定压力时,网兜会翻转以释放结石,因此不会造成输尿管损伤。Ntrap可用于激光、液电、气压弹道和超声碎石。当使用激光和液电碎石时,应在结石和网篮之间保持至少1cm的距离,以防网篮损伤。体外实验表明:损伤的网篮也易抽出,不会造成输尿管损伤。③PercSys Accordion (Percutaneous system,Palo Alto,CA) 可多层折叠阻塞膜是固定于导丝上的聚氨基甲酸乙酯膜,直径2.9F,当回抽导丝时形成类似于瓶刷样的多层折叠状,直径7mm,可阻止结石上移。④利多卡因凝胶利多卡因凝胶是一种水溶性的粘性胶冻状物,无毒、无副作用,直视下可通过剪除尖端的F5或F6输尿管导管注射至结石近端。一般1~2ml即可,扩张明显者可适量增至2~5ml。凝胶为透明状,不会影响视野,可有效防止结石上移。术后可用盐水冲洗或直接放置双“J”管。利多卡因凝胶不适合于结石位于盂管交界处者。⑤套石篮 The Escape TM nitinol stone retrieval basket (Boston scientific,Natick,MA)镍钛合金脱溢式结石回收网篮,是一种1.9F没有尖端的4根合金丝的结石网篮,它可以在网住结石的同时用200-um光纤碎石。特点是结石网篮可以转动以利于光纤对准结石中心部位碎石。网篮可以分别达到两种不同的口径11mm 和15mm。小口径可用于传统取石或碎石术中支撑,大口径方便抓住大的结石,也方便松开嵌顿于网篮中的结石。利用输尿管软镜,这种网篮可以把肾下盏的结石抓取至肾盂内的有利位置碎石,由于没有尖端,不会损伤肾实质。此外还有直径为2.7F、3F的网篮,均可用于碎石取石。⑥近端气囊(Passport Balloon;Boston scientific corp)它是固定于导丝上的气囊,气囊前端导丝有柔软的尖部,气囊近端导丝为空心状,可连接注射器,当注射对照剂时,气囊膨胀至F12(4mm),可阻止结石上移,适合于上段结石及不易碎的中下段结石,常用于激光碎石。由于气囊易被钬激光击穿,应常规放置安全导丝。以下情况不适合使用:⑴结石上端输尿管扩张明显,气囊不能有效阻止结石上移者;⑵输尿管镜不能沿两导丝(球囊导丝、安全导丝)侧面进入并接近结石者;⑶结石位于盂管交界处者。⑦真空负压吸引装置这种方法是在输尿管镜气压弹道碎石的同时联合应用Lithovac碎石真空吸引装置。灌注和吸引各自有独立的通道,可以在碎石同时或交替进行灌注、吸引,关键是保持灌注和真空吸引压力之间的平衡。⑧降低腹压⑨头高臀低位参考文献:1. Robert M, Bennarri A, Guiter J, et al. Treatment of 150 ureteric calculi with the Lithoclast. Eur Urol 1994;26:212.2. Dretler SP: Laser lithotripsy: a review of 20 years of research and clinical applications. Laser Surg Med 1998; 8: 341.3. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H and Denstedt JD: Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002; 167: 31.4. Bagley DH: Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi. Curr Opin Urol 2002; 12: 277.5. Gupta PK: Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study. J.Endourol 2007; 21: 305.6. Lee H, Ryan T, Teichman JM, et al. Stone retropulsion during holmium:YAG lithotripsy. J Urol. 2003;169:881-885.7. Sozen S, Kupeli B, Tunc L, et al: Management of ureteral stones with pneumatic lithotripsy: report of 500 patients. J Endourol.2002;17: 721–724,8.Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O,Ozkardes H. Efficacy of Dretler stone cone in the treatment of ureteral stones with pneumatic lithotripsy.Urol Int 2006;76: 159–629. Dretler SP. The stone cone: a new generation of basketry [J]. J Urol, 2001, 165(5):1593-1596.10. Desai MR, Patel SB, Desai MM, et al. The Dretler stone cone: a device to prevent ureteral stone migration- the initial clinical experience [J]. J Urol, 2002, 167(5):1985-1988.11.Maislos SD, Volpe M, Albert PS, RaboyA. Efficacy of the Stone Cone for treatment of proximal ureteral stones.J Endourol 2004;18: 862–412.Pardalidis NP, Papatsoris AG,Kosmaoglou EV. Prevention of retrograde calculus migration with the Stone Cone.Urol Res 2005;33: 61–413.Brian H.Eisner,Stephen P.Dretler. Use of the Stone Cone for Prevention of Calculus Retropul- sion During Holmium:YAG Laser Lithotripsy:Case Series and Review of the Literature. Urol Int 2009;82:356-36014. Pauletter HG, Sameer SK, Perry KT, et al. Assessment of novel ureteral occlusion device and comparison with stone cone in prevention of stone fragment migration during lithotripsy. J Endourol.2005;19:200-203.15.Dong Joon Han, Hyung Yoon Moon, Chul Sung Kim. Efficacy of the NTrap for the Treatment of Ureteral Stone: An Initial Clinical Experience.J Urol 2008,179(4):500. (AUA 2008)16.Lee HJ, Box GN, Abraham JB et al. In vitro evaluation of nitinol urological retrieval coil and ureteral occlusiondevice: retropulsion and holmium laser fragmentation efficiency.J Urol 2008;180: 969–73.17. Ouwenga MK, Sharma SK, Paulette H, et al. Load-release points of two novel ureteral stone-trapping device. J Endourol. 2005;19:894-897.18.Mahfuza Ahmed, Renato N. Pedro, Sam Kieley, et al. Systematic Evaluation of Ureteral Occlusion Devices: Insertion, Deployment, Stone Migration, and Extraction. Urology 2009;73:976-980. 19. Brian H. Eisner, Witsanu Pengune and Marshall L. Stoller. Use of an antiretropulsion device to prevent stone retropulsion significantly increases the efficiency of pneumatic lithotripsy: an in vitro study. BJU Int 2009;104:858–861.20. Ali AA, Ali ZA, Halstead JC, Yousaf MW and Ewah P: A novel method to prevent retrograde displacement of ureteric calculi during intracorporeal lithotripsy. BJU Int 2004; 94: 441.21. Mohseni MG, Arasteh S and Alizadeh F: Preventing retrograde stone displacement during pneumatic lithotripsy for ureteral calculi using lidocaine jelly. Urology 2006; 68: 505.22.Ali A. Zehri, M. Hammad Ather, Khurram M. Siddiqui et al. A Randomized Clinical Trial of Lidocaine Jelly for Prevention of Inadvertent Retrograde Stone Migration During Pneumatic Lithotripsy of Ureteral Stone.J Urol 2008;180:966-968.23.Stuart S. Kesler, M.D., Sean A. Pierre, M.D., Daniel I. Brison, M.D., et al. Use of the Escape Nitinol Stone Retrieval Basket Facilitates Fragmentation and Extraction of Ureteral and Renal Calculi: A Pilot Study. J Endourol 2008;22:1213-1218.24. R. John D’A. Honey, FRCS(C) : Assessment of a New Tipless Nitinol Stone Basket and Comparison with an Existing Flat-Wire Basket. J Endourol 1998;12:529-531.25. Stephen P Dretler: Prevention of Retrograde Stone Migration During Ureteroscopy. Urology 2006;3:60-61.26. Dretler SP. Ureteroscopy for proximal ureteral calculi: Prevention of stone migration. J Endourol 2000;14:565–567.27.Haupt G, Pannek J, Herde T, et al. The Lithovac: new suction device for the Swiss Lithoclast. J Endourol, 1995; 9:375-377.28.Fernando CD, Ramsay LK, Glenn MP. Clinical efficacy of combined lithoclast and lithovac stone removal during ureteroscopy. J Urol, 2000;164:40-42.29. Yinghao S, Linhui W, Songxi Q, et al. Treatment of urinary calculi with ureteroscopy and Swiss Lithoclast pneumatic lithotripter: Report of 150 cases. J Endourol 2000;14:281–283. 3.PNL绝大部分输尿管结石能够通过ESWL或者输尿管镜取石术治疗,但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否,输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下,输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平,因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。在2007版《尿石症诊断治疗指南》里,除尿酸结石首选溶石治疗以外,其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上,依次考虑原位或上推后ESWL、输尿管(硬镜或软镜)取石术、PNL。因此,输尿管结石的PNL治疗,适应证限于以下几点:1)输尿管上段L4以上的结石。2)ESWL无效或输尿管逆行失败的输尿管上段结石,包括尿流改道患者。3)结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。4)合并肾结石、UPJO等需要顺行PCN一并处理者。禁忌证包括:1)未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病或肺功能不全,无法耐受手术者。3)未控制的糖尿病或高血压病。4)结石近端输尿管扭曲严重者。5)服用抗凝药物者,需要停药2周,复查凝血功能正常者才能安排手术。输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法,由于输尿管细长,内镜的选择一般为输尿管镜,因此输尿管上段结石PNL治疗多选择MPCNL。手术步骤:逆行插入输尿管导管至结石处,防止碎石过程中结石下移,同时也可逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺,穿中目标肾盏后,引入导丝,扩张经皮肾通道至16-18F,建立经皮肾通道,输尿管镜入镜寻找到UPJ,将peel-away鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位,使用碎石器击碎结石,异物钳钳取配合灌注冲洗出碎石。取出结石后,留置双J管以及肾造瘘管引流。输尿管上段结石引起上尿路梗阻,输尿管上段以及集合系统扩张积水,利于经皮肾穿刺,PNL治疗成功率高,有报道显示PNL治疗输尿管上段结石结石清除率在90%-100%,尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石,PNL治疗的成功率明显高于ESWL,或者URL。开放手术由于创伤大,显示不出明显的优势,仅仅用于以上方法不适宜或失败的情况下;腹腔镜下输尿管切开取石术同于开放手术,作为开放手术的另外一种选择,对于输尿管上段扭曲或合并其他疾病需要一并处理的患者,可以考虑腹腔镜手术处理。参考文献1. Goel R, Aron M, Kesarwani PK, Dogra PN, Hemal AK, Gupta NP. Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi: Still the treatment of choice in developing countries. J Endourol 2005;19:54-57.2. Maheshwari PN, Oswal AT, Andankar M, Nanjappa KM, Bansal M. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi? J Endourol 1999;13:441-444.3. Basiri A, Simforoosh N, Ziaee A, Shayaninasab H, Moghaddam SM, Zare S.Retrograde, antegrade, and laparoscopic approaches for the management of large, proximal ureteral stones: a randomized clinical trial.J Endourol 2008;22(12):2677-2680.4. Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, Weigl A..Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study. Eur Urol. 1999;36(5):376-379. 4.腹腔镜和开放手术大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效,开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同,如果需要开放手术,应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。⑴适应证①ESWL和输尿管镜PNL取石失败的输尿管结石。 ②合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理。③直径大于1.5cm, 需行多次 ESWL或输尿管镜治疗,或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。⑵禁忌症①未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者,需停药2周,复查凝血功能正常才可以进行手术。②严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术。③未控制的糖尿病和高血压。④合并感染和肾功能不全,需先行引流,待病情稳定后再行手术。⑶手术途径的选择:①腹腔镜手术:可以经腹腔也可以经腹膜后途径,经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石,经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。②开放手术:输尿管上段手术一般采用腰部斜切口,也可以选择经腰大肌直切口;输尿管中段病变一般采用腹部斜切口;下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。⑷合并症及其处理①尿漏:引流后多数能自行停止,如漏尿量大、时间长,应注意输尿管支架管是否通畅,必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛,多为尿漏所致,应尽快施行输尿管插管引流。②输尿管狭窄:术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。③出血及脏器损伤:术中辩清解剖结构,尽量避免脏器损伤,认真止血。参考文献1.张旭,米庄国,马鑫,等. 后腹腔镜输尿管切开取石术26例[ J ]. 临床泌尿外科杂志, 2003, 18: 327-329.2.祝晓明, 姚茂银,杨建军等.后腹腔镜肾盂、输尿管上段切开取石术[J].现代医学,2009,37(1):7-8.3.Keeley FX,Gialas I,Pillai M,et al:Laparoscopic ureterolithotomy: The Edinburgh experience. BJU Int1999;84:765-769.4.Demirci D, Gulmez I, Ekmedcioglu M, et al. Retroperitoneo2scop ic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi[ J ]. Urol Int, 2004, 73 (3) : 234-237.5.GaurD D, Trivedi S, PrabhudesaiM R, et al. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and longterm follow up[ J ]. BJU Int, 2002, 89: 339-343.6.HemalA K, GoelA, Goel R. Minimally invasive retroperitoneo2scop ic ureterolithotomy[ J ]. J Urol, 2003, 169: 480-482.
㈠妊娠合并输尿管结石妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结石是造成妊娠期妇女腰腹部疼痛最常见的原因,在临床中,症状性输尿管结石(symptomatic ureteral calculi in pregnancy)并不多见,发生率约为1/1500,因妊娠期输尿管结石对孕妇与胎儿存在潜在危害,近年来,该疾病已越来越得到妇产科医师与泌尿外科医师的重视[1]。在妊娠期泌尿系结石患者中[2],约26%患者怀孕前有泌尿系结石病史,输尿管结石占上尿路结石的2/3,其中磷酸钙结石(calcium phosphate)占74%,草酸钙结石(calcium oxalate)占26%,与非妊娠期妇女结石成份有较大区别;由于必须同时考虑干预对孕妇与胎儿的安全性,妊娠期输尿管结石的诊断与治疗对临床妇产科医师与泌尿外科医师均存在较大困难,大多数研究证实,超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法,但是,超声检查对妊娠期输尿管结石的诊断准确率存在较大差别[3],其准确率约在24%-80%之间,其主要原因是超声难于准确鉴别生理性与病理性输尿管梗阻,与超声相比,彩色多普勒通过对肾血流的检测,在鉴别生理性与病理性输尿管梗阻方面有一定优势[4];最近研究发现,运用改变阻力指数经阴道超声检查(using change in resistive index and transvaginal ultrasound)、限制性静脉尿路造影(limited intravenous urograms)、核磁共振( magnetic resonance imaging)技术对提高输尿管结石确诊率有较大帮助[5];尤其是核磁共振尿路成像技术(magnetic resonance urography MRU)对鉴别生理性与结石性输尿管梗阻有较高的准确性[6]。妊娠期输尿管结石大多发生在妊娠中晚期(妊娠14-34周)[7],结石位输尿管中上段约占58%,输尿管下段约占42%,妊娠期输尿管结石的主要临床症状有:腰痛(Lumbar pain),镜下血尿(microscopic hematuria)、尿路感染(urinary infection)、发热(fever)等,大多数症状性妊娠期输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解,约70-80%妊娠期输尿管结石可自行排出[8],需要进行外科干预治疗的病例约为10%,外科干预治疗的指征是[9]:较难控制的肾绞痛(difficult pain control)、持续发热(fever)、因疼痛造成子宫收缩(uterine contractions)等;随着输尿管镜技术在临床上的广泛应用,越来越多的研究显示,输尿管镜技术是诊断与治疗妊娠期输尿管结石的最佳方法,与超声检查比较,输尿管镜技术对输尿管结石诊断准确率可达100%,同时可避免X线、核磁对胎儿存在的可能性辐射危害[10];研究发现,硬性输尿管镜(rigid ureteroscopy)与可曲性输尿管镜(semirigid ureteroscopy)技术对治疗妊娠期输尿管结石均安全有效[11],较少产科与泌尿科并发症发生,由于妊娠期输尿管存在生理性扩张,在进行输尿管镜操作时,一般不需要行输尿管被动扩张,尤其适合于中晚期妊娠输尿管结石治疗[12];随着新技术在医学临床的广泛应用,钬激光碎石(holmium laser lithotripsy)被认为可能是治疗妊娠期输尿管结石的最佳治疗方法[13],多中心研究认为,该技术可适应于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石治疗,单次碎石成功率为可达91%,总的结石清除率为89%,较少输尿管损伤、尿路感染、流产等病例报道;有作者报道[14],术后留置输尿管导管至少72小时,有利于缓解输尿管结石梗阻所至疼痛、发热等症状及术后镇痛;气压弹道碎石因其治疗费用相对低廉,可作为妊娠期输尿管中下段结石的首选治疗方法,对于上段输尿管结石,由于妊娠期输尿管存在生理性扩张,结石容易上行移位至肾盂内,有条件的医院,可先插入输尿管球囊导管至结石上方阻止结石移动,可有效提高取石成功率;对于病情较复杂的患者[15],采取输尿管置管引流是一种较稳妥的治疗方法,但是,放置输尿管双“J”管引流存在需要反复更换导管,导致尿路继发性感染或再生结石形成的可能[16],有作者主张[17],在梗阻因素解除、感染控制后应尽早拔除双“J”管;ESWL,PCNL,开放手术等技术较少在妊娠合并输尿管结石处理中使用[18];参考文献1.Srirangam SJ, Hickerton B, Van Cleynenbreugel B.Management of urinary calculi in pregnancy: a review.J Endourol.2008 May;22(5):867-75.2.Ross AE, Handa S, Lingeman JE, et al.Kidney stones during pregnancy: an investigation into stone composition.Urol Rew. 2008 May;36(2):99-102.3.Lifshitz DA, Lingeman JE.Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in pregnancy.J Endourol.2002 Feb;16(1):19-22.4.韩青江,刘继红.妊娠期肾输尿管结石的诊疗进展.临床泌尿外科杂志,2006,21(4):316-318.5.McAkeer SJ, Loughlin KR. Nephrolithiasis and pregnancy.Curr Opin UROL. 2004 Mar;14(2):123-7.6.Spencer JA, Chahal R, Kelly A, et al.Evaluation of painful hydronephrosis in pregnancy: magnetic resonance urographic patterns in physiological dilatation versus calculous obstruction.J Urol. 2004 Jan;171(1):256-60.7.Rana AM, Aquil S, Khawaja AM.Semirigid ureteroscopy and pneumatic lithotripsy as definitive management of obstructive ureteral calculi during pregnancy.Urology. 2009 May;73(5):964-7.8.McAleer SJ, Loughlin KR. Nephrolithiasis and pregnancy.Curr Opin Urol. 2004 Mar;14(2):123-7.9.Lemos GC, El Hayek OR, Apezzato M.Rigid ureteroscopy for diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy.Int Braz J Urol.2002 Jul-Aug;28(4):311-5; discussion 316.10.Scarpa RM, De Lisa A, Usai E. Diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy with rigid ureteroscopes.J Urol.1996 Mar;155(3):875-7.11.Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. The safety of ureteroscopy during pregnancy: a systematic review and meta-analysis.J Urol.2009 Jan;181(1):139-43.12.刘刚、严共全.妊娠期梗阻性输尿管结石的内窥镜处理.中华外科杂志,2006,44(14):970-971.13.Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, et al. Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy.Urology.2002 Sep;60(3):383-7.14.Akpinar H, Tufek I, Alici B, et al.Ureteroscopy and holmium laser lithotripsy in pregnancy: stents must be used postoperatively.J Endourol.2006 Feb;20(2):107-10.15.戴永乐、曾金云、杨早芝,等.妊娠并发上尿路结石的诊断和治疗.临床泌尿外科杂志,2006,21(12):946-948.16.郭宏骞,甘卫东,李笑弓,等.妊娠期输尿管镜的应用.江苏医药,2006,32(3):277-278.17.赵洪青,赵晓昆,张磊.妊娠期症状性上尿路结石的外科治疗.中国内镜杂志,2005,11(9):960-961,964.18.温晖,宾开云,黄炳福,等.妊娠中晚期合并输尿管结石的急性腔内技术处理.中华泌尿外科杂志,2006,27(7):465-467.㈡儿童输尿管结石随着国民饮食结构的改变,上尿路结石已逐步取代膀胱结石成为小儿泌尿系结石的主要发生方式,发病率约为1%~3%,多发生在2-6岁左右儿童,2岁以内小儿较少见,男孩多于女孩,在我国,南方地区结石发病率高于北方[1];小儿泌尿系结石主要与代谢异常、尿路感染、泌尿道解剖异常有关,小儿特发性高钙尿症(Idiopathic hypercalciuria IH)与小儿泌尿系结石的发生密切相关[2],患者每日尿中钙排泄量大于4mg,主要临床症状包括血尿、尿路感染等[3];低枸椽酸盐尿症[4](Hypocitraturia)亦是小儿泌尿系结石常见原因,约有62%小儿泌尿系结石与尿路感染(urinary tract infection UTI)有关;上尿路结石发生率约占小儿泌尿系结石的76%[5],结石主要成份为草酸钙(67%),而结石核心成份分析发现,尿酸铵(38%)、一水草酸钙(24%)、碳酸磷矿石(13%)、磷酸美铵(11%)等为小儿泌尿系结石的主要核心成份;嘌呤结石常见于婴幼儿[6];最近发现,食用三聚氰铵(Melamine)污染食品,可导致小儿泌尿系结石的发生率明显增加[7];值得引起重视的是,输尿管纤维上皮息肉(Fibroepithelial polyps FEPs)与输尿管结石的形成有密切关系[8]。小儿输尿管结石的典型症状是腰腹部疼痛,可伴有血尿[9],约56%患儿可表现为再发性腹痛(recurrent abdominal pain)或腰痛,14%患儿可见肉眼血尿(hematuria),20%的患儿因尿路感染(urinary tract infections UTIs))就医,尿急(urgency)、尿失禁(urinary incontinence)亦是小儿尿路结石的常见症状;结石移动时,婴幼儿可表现为哭吵不安、呕吐、面色苍白、出冷汗等;年长儿可表现为上腹部疼痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部疼痛等;个别患儿可能长期无明确症状,常以尿路感染、肾积水、肾功能障碍就医; 由于小儿输尿管结石缺乏特异性临床症状,导致临床漏诊和误诊率较高,关键在于临床儿科医师对小儿泌尿系结石应引起高度重视,到目前为止,超声检查(Ultrasonography)仍是小儿泌尿系结石最重要的检查手段[10],从理论上讲,对于直径大于3mm的尿路结石,B超诊断准确率可达98%,但由于骨骼及周围组织的干扰,超声诊断符合率可能降低;研究显示,尿酸结石在常规X线平片(plain film)下一般不显影,在排泄性尿路造影(Excretory urography)或逆行尿路造影上显示为负影,无增强螺旋CT(computerized tomography)是其首选检查方法[11],MRI和螺旋CT均可检出直径大于2mm的尿酸结石[12]。小儿尿路结石较少考虑采取侵入性检查手段。小儿输尿管结石的治疗,首先应对患儿全身代谢状况(如钙代谢水平)有一个祥细的代谢评价(a detailed metabolic evaluation),并对可能存在的泌尿系先天性畸形作出充分的评估,对于患有高钙尿症(IH)患儿,主要The goal of treatment is to prevent stone formation and relies on a combination of dietary and pharmaceutical interventions.治疗方法是[13]通过饮食调节与药物干预防止结石形成,Dietary management includes increasing fluid intake, salt restriction, animal protein restriction, and maintaining a normal calcium intake.膳食管理包括增加液体摄入量(forced to adequate fluid intake),限制盐与动物性蛋白质摄入,维护正常的钙的摄入;Thiazide diuretics have proven effective in preventing calcium stone formation by reducing the urinary excretion of calcium.噻嗪类利尿剂已被证明能有效地减少尿钙排泄,防止钙结石形成;小儿泌尿系结石的治疗目的应该是:彻底清除结石,治疗尿路感染,保护肾功能和预防结石复发;研究发现[14],增加尿液枸椽酸盐浓度(increase urine citrate levels)(口服柠檬酸钾potassium citrate),有利于预防泌尿系结石;值得重视的是,减少尿中草酸钙的排泄量对预防结石的形成尤为重要;It is important to note that while decreasing urinary calcium excretion is important the clinician should focus primarily on reducing the supersaturation of calcium oxalate as this determines the true tendency for stone formation.对于因为泌尿系先天性畸形梗阻所致尿路结石,首选开放手术[15](或腹腔镜手术)矫正尿路畸形。对于引起输尿管梗阻造成肾功能损害的输尿管结石,外科干预性治疗是不可或缺的;根据美国泌尿外科协会(American Urological Association AUA)出版的输尿管结石治疗指南所公布的数据[16],98%的成人输尿管结石小于5mm,据研究,在小儿,直径小于3mm的in diameter in the distal ureter of children will pass spontaneously.远端输尿管结石大多数可自行排出体外;Stones 4 mm or greater in the distal ureter are likely to require endosurgical treatment.直径直4mm毫米或更大的远端输尿管结石可能需要腔镜治疗;Ureteroscopy and shock wave lithrotripsy have a high success rate for stones between 4 and 15 mm.输尿管镜(Ureteroscopy URS)和体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL)对直径在4mm-15mm的输尿管结石治愈率较高;in the distal ureter. 随着微创技术的不断发展与成熟,开放手术治疗上尿路结石的病例越来越少[17],且往往是因为需要修复上尿路畸形才被采用;目前,体外冲击波碎石已成为小儿上尿路结石微创治疗的首选方法。体外冲击波碎石(ESWL)1986年首次报道使用于小儿[18][1],大多作者推荐使用HM3型碎石机,碎石的有效率依赖于能量聚焦于结石中央点及减少冲击波经过的层面,其主要问题是冲击波可致小儿局部疼痛,术中可考虑采取麻醉或镇痛,据报道[19],输尿管大结石(结石大于10mm)单次ESWL成功率约为80%,术后结石总体清除率(Stone-free rate)为86%,并发症发生率10%,碎石失败率为13.5%;疗效商数(Efficacy Quotient EQ)是一个评价ESWL疗效的重要指标[20],该指标不仅考虑结石的清除率,同时也要考虑其它的不良后果,与肾结石ESWL相比,输尿管结石可能需要更高的冲击波能量,但总体碎石次数少于肾结石,结石排出率与结石大小密切相关;研究表明[21],ESWL肾损伤的主要原因是自由基诱导肾缺血/再灌注损伤,预防ESWL肾损伤的方法,一方面是降低冲击波能量,减少碎石次数,另一方面,可以同时应用钙离子阻滞剂(维拉帕米和硝苯地平)(calcium channel blocking agents:verapamil and nifedipine),抗氧化药物(别嘌呤醇,维生素E和硒)(antioxidant agents:allopurinol, vitamin E and selenium)和柠檬酸钾(potassium citrate)等,最大限度地减少ESWL所致不利影响。随着输尿管镜技术(ureteroscopy URS)的不断改进与完善,以及相关辅助技术的发展(如钬激光holmium:YAG laser lithotripsy、气压弹道碎石pneumatic lithotripsy),输尿管镜碎石术已逐步成为上尿路结石第一线治疗方法,据报道[22],输尿管镜配合钬激光技术,可以完成输尿管全程,以及肾盂结石的治疗,大多数患儿需要行输尿管扩张,单次治疗结石清除率为80%左右,中下段输尿管结石清除率可达100%,约有10%的患儿需要行二次治疗(ESWL,URS),造成治疗失败的主要原因是结石移位,并发症发生率约为9-11%,早期并发症[23]主要是血尿,肾绞痛,严重并发症是输尿管黏膜撕脱(avulsion of the ureteric urothelium)、输尿管穿孔(Ureteral perforation)、尿外渗(extravasation)、输尿管狭窄(Ureteral stricture)[24][25];根据小儿年龄与输尿管大小,术后多主张放置5Fr双“J”管或3-5Fr输尿管导管引流[26],目前适合小儿使用的输尿管镜有6.9/7.2Fr硬性输尿管镜与5Fr软性输尿管镜,对于年龄较大小儿,也可采取8.0/9.8Fr输尿管镜[27]; 经皮肾穿刺取石术(percutaneous nephrolithotomies PCNLs)一般多应用于较大肾结石(结石大于20mm)或鹿角形结石的治疗[28],亦是一项治疗小儿上尿路结石安全有效的技术[29],较少用于小儿输尿管结石治疗,但有作者报道,对于结石大于25mm,输尿管镜取石失败又拒绝开放手术、保留有肾造瘘管的输尿管残余结石患者,PCNLS 是可以选择的治疗方法[30][31];对于输尿管结石较大,ESWL、URS技术治疗失败,或没有钬激光、腔镜技术不熟练的单位,采取腹腔镜技术或开放手术取石仍是一种可取的选择[32];总之,随着体外冲击波碎石(ESWL)与输尿管镜技术(URS)的不断发展与完善,小儿上尿路结石的开放手术已逐步被微创手术(如ESWL,URS,PCNL)所取代,多中心大样本研究认为,微创治疗上尿路结石是安全有效的;但是,对于小儿上尿路结石的治疗,首先应对小儿代谢状况作出充分评价,对其可能存在的尿路畸形的复杂性全面了解,在许多情况下,泌尿外科医师、小儿外科医师、小儿内科医师、放射科医师的全面合作对泌尿系结石患儿的诊断与治疗是有益的[33];然而,我们应该认识到,尿路结石是一种症状而不是一种疾病。参考文献1.叶章群、邓耀良、董诚,主编:《泌尿系结石》,北京,人民卫生出版社。2003:338-351.2.Liebman SE, Tavlor JG, Bushinskv DA. Idiopathic hypercalciuria. Curr Rheumatol Rep. 2006,Feb:8(1):70-5.3.Lau KK. Clinical manifestations of pediatric idiopathic hypercalciuuria. Front Biosci(Elite Ed).2009 Jun 1;1:52-9.4.Erbaqci A, Erbaqci AB, Yilmaz M, et al. Padiatric urolithiasis: evaluation of risk factors in 95 children. Scand J Urol Nephrol. 2003;37(2):129-33.5.Kamoun A, Daudon M, Abdelmoula J,et al. Urolithiasis in Tunisian children: a study of 120 cases based on stone composition. Pediatr Nephrol. 1999 Nov;13(9):920-5.6.Alava A, Nouri A, Najjar MF. Prevalence and composition of urolithiasis in a paediatric Tunisian population. Proq Urol. 2009 Jun ;19(6):395-400.7.文建国,胡金华,娄安锋,等.三聚氰胺奶粉喂养患儿泌尿系结石163例的超声表现.实用儿科临床杂志,2009,24(1):67-69.8.Kara C, Resorlu B, Qquz U, et al. Incidentally detected ureteral fibroepithelial polyps in children: is endoscopic treatment of them really necessary ? Int Urol Nephrol. 2009 Apr, 21.9.Dursun I, Poyrazogly HM, Dusunsel R, et al. Padiatric urolithiasis: an 8-year experience of single centre. Int Urol Nephrol. 2008;40(1):3-9.10.周兴祥,盛明洪.超声诊断输尿管结石[J].中华医学超声杂志,2005,2(3):138.11.Resnick MI, Kurxh ED, Cohen AM. Use of computerized tomography in the delineation of uricacid calculi[J]. J Urol, 1984,131(1):9-10.12.黄东平,李伟东,黄树声,等.泌尿系尿酸结石的现代观[J].医学临床研究,2006,23(3):394.13.Liebman SE, Taylor JG, Bushinsky DA. Idiopathic hypercalciuria. Curr Rheumatol Rep, 2006 Feb;8(1):70-5.14.Sarica K. Pediatric urolithiasis: etiology, specific pathogenesis and medical treatment.Urol Res. 2006 Apr;34(2):96-101.15.Sarica K. Medical aspect and minimal invasive treatment of urinary stones in children. Arch Ital Urol Androl. 2008 Jun;80(2):43-9.16.Van Savage JG, Palanca LG, Andersen RD. Treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the american urological association guidelines in adults.J Urol. 2000 Sep;164(3 Pt 2):1089-93.17.Fahlenkamp D, Noack B, Lebentrau S,et al.Urolithiasis in children--rational diagnosis, therapy, and metaphylaxis.Urologe A. 2008 May;47(5):545-50, 552-5.18.D’Addessi A, Bongiovvanni L, Sasso F, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy in pediatrics.J Endourol. 2008 Jan;22(1):1-12.19.Halachmi S, Nagar M, Golan S, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large ureteral stones using HM3 lithotriptor. J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 1):1449-52;20.Hammad FT, Kaya M, Kazim e. Pediatric extracorporeal shockwave lithotripsy: its efficiency at various locations in the upper tract.J Endourol. 2009 Feb;23(2):229-35.21.Sarica K, Yencilek F. Prevention of shockwave induced functional and morphological alterations: an overview.Arch Ital Urol Androl. 2008 Mar;80(1):27-33.22.Tan AH, AL-Omar M, Denstedt JD, et al. Ureteroscopy for pediatric urolithiasis: an evolving first-line therapy.Urology.2005 Jan;65(1):153-6.23.El-Assmy A, Hafex AT, Eraky I, et al. Safety and outcome of rigid ureteroscopy for management of ureteral calculi in children.J Endourol. 2006 Apr;20(4):252-5.24.Thomas JC, DeMarck KT, Donohoe JM, et al. Pediatric ureteroscopic stone management.J Urol. 2005 Sep;174(3):1072-4.25.Hofmann R. Ureteroscopy (URS) for ureteric calculi. Urologe A,2006 May; 45(5):W637-46; quiz W64726.刘国庆,唐华建,王剑锋,等. 输尿管镜在小儿外科的应用.中华小儿外科杂志,2006,27(1):54-55.27.邹晓峰,黄明,单炽昌,等.经腔镜气压弹道碎石术治疗小儿尿路结石17例报道.中华泌尿外科杂志,2002,23(12):724.28.Raza A, Turna B, Smith G, et al. Pediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi.J Urol. 2005 Aug;174(2):682-5.29.Romanowsky I, Lismer L, Asali M, et al. Percutaneous nephrolithotomy for pediatric renal calculus disease: 5 years of local experience.Arch Ital Urol Androl. 2008 Jun;80(2):56-8.30.曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志,2003,10(10):671-672.31.杨少芳,吴开俊,李逊,等.微创经皮肾穿刺取石治疗小儿肾结石.中国内镜杂志,2003,9(8):12-13,16.32.Muslumanoglu AY, Karadag MA,Tefekli AH,et al. When is open ureterolithotomy indicated for the treatment of ureteral stones? Int J Urol.2006 Nov;13(11):1385-8.33.Choong S, Whitfield H, Duffy P, et al. The management of paediatric urolithiasis.BJU Int.2000 Nov;86(7):857-60.㈢尿酸结石尿酸是机体核酸分解代谢中嘌呤代谢的终产物。尿酸结石形成的重要原因包括肉类食物摄入过多或机体分解代谢升高(如肿瘤患者)导致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加,pH值低于正常人群(pH=6)【1】 。典型的尿酸性结石可以透过X线,由于尿酸结石的CT衰减值较低, CT可以显示在普通平片上透X线的尿酸结石和黄嘌呤结石,并可与含钙结石、胱氨酸结石相鉴别【2】。对于存在较低CT衰减值或透X线的结石,特别是尿PH值较低的病人,需考虑为尿酸结石。尿酸结石在pH>6 时便能逐渐溶解,可通过口服碱化剂达到目的,因此尿酸结石是惟一可通过口服碱化剂而完全溶解的尿石。在溶石治疗方面,尿酸的疗效最好,胱氨酸结石次之,含钙结石最差【3】。溶解尿酸结石的原则是尽量去除以下三个危险因素:①尿液的低pH值;②尿酸的高排泄;③尿量较少【4-7】。尿液pH值应该提高到6.5以上,推荐为6.5~7.2之间【4,5,7】。24小时尿量至少应达到2000~2500ml【4-7】,24小时的尿酸排泄总量应低于4mmol【8】。目前一般推荐使用枸橼酸钾来碱化尿液。临床上钾离子的碱化效应要优于钠离子【8】,尿酸钾的溶解度也大于尿酸钠【9】,而且钾离子不会增加钙离子的排泄。口服枸橼酸钾、柠檬酸钠、重碳酸钠等药物使PH值限定在6.0-7.0之间可以降低手术干预的机率。尿液pH>7虽能加速溶石进程,但有致磷酸盐结石风险,应予避免【10】。尿酸结石患者的药物治疗方案见表3。原位ESWL可击碎尿酸结石。只要定位准确,尿酸结石较易被冲击波击碎。目前体外冲击波碎石(ESWL)已成为尿酸结石的重要治疗方法【11】,残余结石可通过口服碱化尿液药物如碳酸氢钠、枸椽酸钾或友来特(Uralyt2U)【12】等溶解排出。“THAM-E”是一种有机胺缓冲液碱化剂,对尿酸结石的灌注溶石治疗也有不错的疗效【13】。也可以通过静脉或局部溶石来治疗尿酸结石。保守治疗的患者采取药物治疗可促进结石的分解,预防尿酸结石的复发,提高冲击波碎石的结石清除率【14】。对于需手术治疗的患者,输尿管镜技术是非常有效的治疗方法【15】。输尿管尿酸结石治疗方法的选择见表4。尿酸结石的预防主要是去除上述的三大危险因素。例如减少富含核酸食物的摄入, 如动物内脏、瘦肉等, 同时长期口服碱化剂使尿pH恢复正常范围。若仍不能控制结石复发, 可适量应用别嘌呤醇, 以减少机体尿酸的产生。.表1。尿酸结石患者的药物治疗方案目的治疗措施GR参考文献预防稀释尿液:大量饮水以使24小时尿液超过2000mlB2-5碱化尿液:枸橼酸钾3-7mmol×2-3枸橼酸钾钠9mmol×2-3B4-6若患者血清或尿液钟尿酸浓度较高:别嘌呤醇300mg×1B2药物溶解尿酸结石稀释尿液:大量饮水以使24小时尿液超过2000mlB2碱化尿液:枸橼酸钾6-10mmol×2-3枸橼酸钾钠9-18mmol×2-3枸橼酸钾钠9-18mmol×2-3B2-5始终减少尿酸的排泄:别嘌呤醇300mg×1B2-5GR=推荐等级参考文献1. 叶章群,邓耀良,董诚主编. 泌尿系结石[M]. 第一版.北京:人民卫生出版社.2003.2.Nakada SY, Hoff DG, Attai S, Heisey D, Blankenbaker D and Pozniak M: Determination of stone composition by noncontrast spiral computed tomography in the clinical setting. Urology 2000; 55: 816.3. 吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学[M].第一版. 济南:山东科学技术出版社,20044.Rodman JS, Sosa E, Lopez ML. Diagnosis and treatment of uric acid calculi. In: Kidney stones. medical and surgical management. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH and Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, pp 973-989.5.Low RK, Stoller ML. Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am 1997;24:135-148.6.Shekarriz B, Stoller ML. Uric acid nephrolithiasis: current concepts and controversies. J Urol 2002;168:1307-1314.7.Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Uric acid atones. In: Urinary stones diagnosis, treatment and prevention of recurrence. Karger, Basel, 2002, pp 73-91.8.Pak CY, Sakhaee K, Fuller C. Successful management of uric acid nephrolithiasis with potassium citrate. Kidney Int. 1986; 30:422-428.9.Pak CY, Waters O, Arnold L, Holt K, Cox C, Barolla D. Mechanism of calcium urolithiasis among patients with hyperuricosuria: supersaturation of urine with respect to monosodium urate. J Clin Invest 1977;59:426-431.10.Alken CE. Steinauflsung und Steinprophylaxe. In:Alken CE,May P BraunJ. eds. Harnsteinleiden. Auflage. Stuttgart: Geory Thieme Verlag,1982.130 144.11.Del Boca C,Ferrari C,Dotti E,et al. The combination of extracorpora lithotripsy and percutaneous nephrostomy in the treatment of obstructive ureteral urate calculi.Radiol Med,1994 ,87:4982502.12.陈志强,曾令启,叶章群.“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J].中华实验外科杂志.2005,22(4):490-49113. 陈志强、曾令启、叶章群.等.氨基丁三醇E液局部灌注治疗输尿管尿酸结石(附14例报告).中华泌尿外科杂志.2004. 25(6):401-40314. Ngo TC and Assimos DG: Uric acid nephrolithiasis: recent progress and future directions. Rev Urol 2007; 9: 17.15. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT and Bellman GC: Holmium:YAG lithropsy yields smaller fragments than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy. J Urol 1998; 159: 17. ㈣胱氨酸结石胱氨酸结石少见,为先天性肾小管缺陷性所致,多见于儿童,易形成鹿角状结石。患者常在年轻时就存在泌尿系结石,且有复发倾向,常反复接受手术治疗。胱氨酸尿症的患者出现肾功能不全的风险随时间迁移会逐渐升高【1-3】。药物溶石可用于治疗胱氨酸结石或用于ESWL、PNL、URS和开放性手术取石后的辅助治疗。口服药物常不能溶解胱氨酸结石,但经肾插管冲洗的药物溶石效果较好【4】。由于胱氨酸结石能在碱性环境中溶解,可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E,pH值为8.5~9.0)【5】或乙酰半胱氨酸进行局部灌注溶石治疗,将难溶的胱氨酸转变成水溶性的二硫化物的衍生物。这两种溶液也可联合使用。经皮行介入溶石治疗配合其他碎石手段也能达到满意的结石清除效果【6-10】。胱氨酸结石病的药物治疗方案见表3。胱氨酸结石在X线平片上呈均匀的不透光阴影。影像学上胱氨酸结石有光滑型和粗糙型两种,粗糙型的胱氨酸结石较光滑型的胱氨酸结石更易被冲击波击碎;表面光滑的胱氨酸结石CT的衰减参数相对粗糙的胱氨酸结石明显升高,而其它的CT衰减值高的结石已被证明对冲击波碎石不敏感【11,12】。由于其含有丰富的蛋白基质和均匀的结构,ESWL常不能击碎纯的胱氨酸结石【13,14】。66%以上的巨大胱氨酸结石患者需接受多次ESWL治疗才能达到较满意的效果【15】。与冲击波碎石相比,目前的输尿管腔内碎石技术包括钬激光碎石、超声波碎石、气压弹道碎石等方法的碎石效率更高【16,17】。输尿管胱氨酸结石治疗方法的选择见表4。表3. 胱氨酸结石病的药物治疗方案治疗措施GR参考文献稀释尿液B16-18推荐大量饮水是24小时尿液超过3000ml,为达到此要求,饮水量至少要150ml/小时。碱化尿液B16-18患者胱氨酸排泄量低于3mmol/24h:枸橼酸钾3-10mmol×2-3使尿液PH>7.5含胱氨酸的混合型结石B16-19患者胱氨酸排泄量高于3mmol/24h:硫普罗宁(α-巯基丙酰甘氨酸)(250-2000mg/日)或(卡托普利75-150mg)GR=推荐等级参考文献1. Assimos DG, Leslie SW, Ng C, Streem SB and Hart LJ: The impact of cystinuria on renal function. J Urol 2002; 168: 27. 2. Worcester EM, Coe FL, Evan AP and Parks JH: Reduced renal function and benefits of treatment of cystinuria vs other forms of nephrolithiasis. BJU Int 2006; 97: 1285.3. 何群,张晓春,那彦群。284例泌尿系结石成分分析与代谢评价。中华泌尿外科杂志。2005,26(11):761-7644. 吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学[M].第一版. 济南:山东科学技术出版社,20045. 谷现恩,孙昌惕. 氨基丁三醇2E(THAM2E) 局部冲洗溶解胱氨酸结石. 中华外科杂志,1990 ,28 :2652267.6.Kachel TA, Vijan SR, Dretler SP. Endourological experience with cystine calculi and a treatment algorithm. J Urol 1991;145:25-28.7.Tseng CH, Talwalkar YB, Tank ES, Hatch T, Alexander SR. Dissolution of cystine calculi by pelvocaliceal irrigation with tromethamine-E. J Urol 1982;128:1281-1284.8.Weirich W, Ackermann D, Riedmiller H, Alken P. [Auflsung von Cystin-Steinen mit N-Acetylcystein nach perkutaner Nephrostomie] Akt Urol 1981;12:224-226. [German]9.Smith AD, Lange PH, Miller RP, Reinke DB. Dissolution of cystine calculi by irrigation with acetylcysteine through percutaneous nephrostomy. Urology 1979;8:422-423.10.Schmeller NT, Kersting H, Schüller J, Chaussy C, Schmiedt E. Combination of chemolysis and shock wave lithotripsy in the treatment of cystine renal calculi. J Urol 1984;131:434-43811. Saw KC, McAteer JA, Fineberg NS, Monga AG, Chua GT, Lingeman JE et al: Calcium tone fragility is predicted by helical CT attenuation values. J Endourol 2000; 14: 471.12. Kim SC, Hatt EK, Lingeman JE, Nadler RB, McAteer JA and Williams JC Jr: Cystine helical computerized tomography characterization of rough and smooth calculi in vitro. J Urol 2005; 174: 1468.13.Chow GK and Streem SB: Contemporary urological intervention for cystinuric patients: immediate and long-term impact and implications. J Urol 1998; 160: 341. 14. Wu TT, Hsu TH, Chen MT and Chang LS: Efficacy of in vitro stone fragmentation by extracorporeal, electrohydraulic, and pulsed-dye lithotripsy. J Endourol 1993; 7: 391.15. Katz G, Lencovsky Z, Pode D, Shapiro A, Caine M. Place of extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) in the management of cystine calculi. Urology 1990;36:124-128.16. Rudnick DM, Bennett PM and Dretler SP: Retrograde renoscopic fragmentation of moderate sized (1.5-3.0) renal cystine stones. J Endourol 1999; 13: 483.17. 孙西钊,贺雷,叶章群 等。胱氨酸结石的病因、诊断和治疗。临床泌尿外科杂志,2008 23(9):645-648。
一、多饮水,饮水量为2500-3000ml/日,夏季可根据出汗量适当增加饮水量,维持尿量2000-3000ml/日以上。体质虚弱或者肠胃功能不佳适当减少。饮水尽量平均分布在一天中,夜间也要饮水。二、根据结石成分分析结果调整饮食:如果能够收集到排出的结石或者开刀取出的结石,推荐进行结石成分分析,因为不同成分的结石成因不同,所以饮食上还是有区别的甚至相冲突的。另外,如果没有结石分析,注意下尿酸和尿PH值,也可以得到一定的参考。尿酸结石:这类病人可能吃得太好。限制蛋白质摄入量,多食用新鲜蔬菜瓜果。鸡蛋和牛奶可适当摄入。注意控制下列食物量:猪肉、牛肉、鸭肉、鹅肉、动物内脏、盐渍或油炸食品、各种海鲜河鲜等、菠菜、各种豆类、酒(特别注意少喝)、浓茶、咖啡、可可等。如果已经查出高血尿酸、高尿尿酸症患者可口服别嘌呤醇。口服碳酸氢钠可使尿液碱化。磷酸钙和磷酸镁铵结石:碱性尿易形成磷酸铵镁结石(尿PH值>7.2)。宜低磷酸钙饮食并宜食酸性食物。这类结石很多是尿路感染引起的,如有应根据尿培养和药敏试验结果加强抗感染治疗,应尽量不吃所有奶制品、加磷酸之柠檬汁、可乐、咖啡。口服氯化胺可使尿液酸化。草酸钙结石:这类病人吃的可能偏素。避免食用萝卜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品、 可可、巧克力、红茶、酸梅、可乐、啤酒;维生素C高的食物不宜多吃如柑桔、柠檬、西红柿、草莓等; 口服维生素B6及镁制剂,有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症。
1 抗生素的应用。抗生素治疗细菌性前列腺炎已为众所公认。对于非细菌性前列腺炎一般不必加用抗生素治疗,但临床上怀疑有支原体、衣原体等其他病原微生物感染时,多数学者主张应用抗生素,选用抗生素时要注意选择对前列腺有亲和力且能穿透前列腺包膜、在前列腺内达到较高浓度的药物。目前研究认为,喹诺酮类药物穿透前列腺包膜能力较强,在前列腺内能达到有效抑菌及杀菌浓度,其不仅对革兰氏阴性和阳性细菌有效而且对支原体、衣原体亦有效。在美国最常见的抗生索是喹诺酮类药物,占60%。对怀疑有支原体、衣原体感染时,亦可首选红霉素以及四环素类药物。俞荣森等使用罗红霉素栓剂治疗慢性细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎,总有效率分别为80%和81.6%。对已有细菌培养结果及药敏试验者,应按药敏选用敏感抗生素.根据近年来我国致病菌耐药性监测,氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、四环索、强力霉素、米诺沙星、红霉索、螺旋霉索已出现较高的耐药性,可选用敏感的左旋氧氟沙星、司帕沙星、复方新诺明、交沙霉素、罗红霉素及阿奇霉素等。应用抗生素开始可大剂量或联合用药,约4~6周后症状好转,然后小剂量超时限用药或交替用药。过早停药容易复发。2 a受体阻滞剂的应用。对于有膀胱出口梗阻症状、尿流动力学检测亦提示膀胱颈梗阻的慢性前列腺炎,采用a受体阻滞剂能使紧张的膀胱颈和前列腺松弛,改善排尿功能紊乱,消除前列腺导管系统内尿液返流,进而改善或消除此类患者症状。a受体阻滞剂有,竹林胺、哌唑嚎、高持灵、Doxazosin和Tamsulosin.其中Tamsulosin能超选择性作用于a1受体,对机体其他部位影响很小,很少引起体位性低血压等副作用,解除梗阻效果好,所以为a受体阻滞剂中较理想的药物.邓春华等应用a受体阻滞剂特拉唑嚷(Terazosin)治疗后发现慢性前列腺炎患者的前列腺症状、评分、尿流动力学参数及尿液前列腺内返流程度均有明显改善。吴荣佩等对178例慢性前列腺炎患者随机分为2组,应用a1受体阻滞剂盐酸坦洛新(Tamsulosin)+抗生素与单用抗生素比较,结果提示合用a受体阻滞剂治疗要比单用抗生素更为有效,能明显改善患者症状。应用a受体阻滞剂,一般认为治疗时间至少6个月,这样可减少症状复发。3 非甾体类抗炎药。对于伴有会阴部不适、隐痛、排尿不适者,可使用非甾体类抗炎药,以减轻症状及炎症。常用非甾体类抗炎药为,保泰松、布洛芬、消炎痛、芬必得、非普拉宗等.徐英民等使用非普拉宗与泌尿灵联用治疗慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛,总有效率可达83.9%。4 氧自由基清除剂及微量元素。以氧自由基清除剂维生素C 0.39+维生素E 0.19,每天3次,4周后患者前列腺液中铜锌超氧化物歧化酶(SOD)含量明显增加且主观症状减轻.疗效明显。与抗生素组和a受体阻滞剂组相比疗效无差异.患前列腺炎患者普遍缺乏锌元素,国外资料表明前列腺中有种抗感染保护物质(PAF),其有效成分是Zn。当患前列腺炎症时,大鼠前列腺Zn含量低于150ng/ml的正常水平,故适当补锌有利于增强抗炎组织的修复力,对治疗慢性前列腺炎有辅助作用。5 中医药治疗慢性前列腺炎。中医药在治疗慢性前列腺炎方面有其独特的优越性,根据患者的具体情况可选用不同的给药途径和剂型,如口服、坐浴熏洗、直肠用药、中药制剂前列腺穿刺注射、中药穴位注射及外敷等.然而,中草药在使用过程中也因为汤剂、煎剂、洗剂等方法使用不方便,影响了中医药的推广和利用。应注意采取中西医结合及综合治疗.对急性细菌性前列腺炎,要结合前列腺液细菌培养药敏结果,以抗生索治疗为主,配合中医药治疗.而对慢性非细菌性前列腺炎则可以中医药治疗为主,辅以抗生素治疗或以纯中医药治疗。总之,慢性前列腺炎是中、青年的多发病,慢性前列腺炎占性病门诊60%以上。慢性前列腺炎治疗方法很多,疗效不一。不管采用何种方法治疗,巩固治疗效果、缩短疗程应是医学工作者今后努力的方向之一。
手术指征包茎或包皮过长有反复感染史或包皮口窄小而造成排尿不畅者。(注:单纯包皮过长不是手术指征,不用行该手术!)术前准备1、包皮阴茎头炎时应先控制感染,待炎症消退始行手术。2、术前作皮肤准备。(注:有助于预防手术切口感染,一定要做好准备)麻醉局部麻醉或阴茎海绵体阻滞麻醉。小儿加基础麻醉。(注:小儿过小通常是不能配合的,需要基础麻醉。较大的小孩也需要家长沟通好之后进行。)体位取平卧位。手术步骤皮肤消毒。如为包茎,须将消毒液注入包皮囊内冲洗,在剪开包皮后重新消毒。包皮口窄小,可用血管钳将包皮口扩大,以便显露阴茎头。包皮与阴茎头如有粘连,可用有槽探针或蚊氏钳仔细分离,使阴茎头充分显露。在冠状沟水平,作环状皮肤切口。纵形剪开背侧包皮。距冠状沟约1cm环状切开包皮内板,并切除多余皮肤。阴茎背浅静脉易退缩,应予结扎。皮肤切口前后左右各缝一针长线,备固定油纱布用。各缝线之间再缝合1~2针。将油纱布折叠成条环绕切口用长线固定,外面用敷料包扎,阴茎用丁字带托起。(注:手术方法有很多,根据医生习惯,此处仅列一种。如包茎、包皮反复感染粘连,则手术后外观不佳)术后处理1、术后3天服乙烯雌酚或注射苯甲酸雌二醇,必要时服用止痛药物如散利痛等,以防阴茎勃起引起疼痛或出血。2、排尿时避免污染创面,如敷料被尿液浸湿,应及时更换。(注:一般前几天都会有不适,做手术前要做好心理准备)