精索静脉曲张(Varicocle, VC)是由于精索静脉丰富的侧支血管形成蔓状静脉丛,而静脉瓣膜因为先天缺陷或功能不全,导致血液回流受阻及逆流,从而引起血液淤滞,并以受累静脉的异常膨大和血液逆流为特征,其在全部男性中发病率大约为15%,并被认为是男性不育的最常见原因,大约占不育男性的三分之一。虽然保守治疗包括阴囊支持、减少体力活动和药物抗炎症治疗等可作为初始治疗选择,但往往治愈率较低,且对生活方式有所限制。1949年,Polomo第一次报道了关于VC的外科治疗研究,自那时起手术被认为是治疗VC的有效方法,并且得到不断的改进,目前,精索静脉曲张切除术手术方式多样,尚无一致标准,在此总结目前VC主要的治疗方式以及我们在具体实践中的一些经验。 1 保守治疗保守治疗通常是对精索静脉曲张患者的首要推荐治疗方式,具体措施包括阴囊支持、非类固醇类抗炎药物治疗及体力活动限制等,其中体力活动限制一般指限制提举或费力的活动。关于保守治疗VC的临床数据有限,其中有一项研究得出通过保守治疗VC相关疼痛得到解决的比率仅为0.04%。至今国际上尚无将保守治疗与外科手术治疗效果相比较的研究,国内有研究发现迈之灵片对于中等程度以下VC患者的精索静脉有一定的回缩作用,对精液质量也有一定的提高,但由于保守治疗方式无法根治VC,绝大部分接受保守治疗的患者最终还是接受手术治疗方案。 2 手术治疗理想的VC治疗方式要求在保留睾丸功能的前提下完全阻断精索静脉,且复发率及鞘膜积液、邻近神经损伤或其他潜在并发症的发生率低。2.1 传统开放式手术VC结扎术早先报道通过阴囊切口途径,然而由于睾丸动脉损伤的高发生率及VC的高复发率,该手术方式未能普及。VC的传统开放式手术治疗根据结扎部位在内环以下或以上分为经腹膜后途径或经腹股沟途径。 2.1.1 经腹膜后精索静脉结扎术该术式对腹膜后腔的精索静脉进行高位结扎,先前有报道发现只有48%的患者在接受高位精索静脉结扎后疼痛可以得到缓解。而在另一项研究中,将放大镜应用于这一手术方式后,患者疼痛的完全解决、部分解决和失败的比率为别为82.8%, 9.2%,和8%。该术式主要问题是较高的复发率和鞘膜积液的形成。 2.1.2 经腹股沟精索静脉结扎术经腹股沟途径行精索静脉结扎术可选择外环上方行皮肤切口,也可通过腹股沟下途径于外环下方做切口,以避免切开腹外斜肌筋膜。术者可根据自己的经验选择术中是否分离睾丸,但分离睾丸可降低复发率。传统“水冲现象”有助于鉴别动静脉结构,术中用精细的弯血管钳或者显微镊子在血管下施加压力,从而显示其搏动。有研究指出,传统开放式手术(非显微外科手术)修复VC,疼痛缓解率为:完全缓解54-94%,部分缓解6-42%,失败为0-12%。疼痛平均完全缓解率为72%,失败率为10%,而总体复发率为1.5%,鞘膜积液形成率为0.4%。这些途径操作也可通过放大镜或者外科显微镜进行。近来,有报道通过机器人手术进行该项操作。研究已经明确显微外科腹股沟下精索静脉曲张切除术比非显微技术具有优势。2.3 腹腔镜手术腹腔镜下精索静脉曲张结扎术最先于1992年被报道,根据手术途径不同,常规分为经腹腔途径与经腹膜后途径。在小样本回顾性研究中,应用该项技术后精液分析精液质量的改善可达到采用放大镜实行腹股沟途径手术的效果。但是,也有报道其复发率高达5-15%,并且位于精索、提睾肌及横向侧枝静脉以外的静脉难以通过腹腔镜直观的操作。尽管如此,有研究显示腹腔镜精索静脉切除术在减少并发症和复发率方面与腹股沟下显微手术接近。其对疼痛完全缓解率为76-85%,部分缓解率为5-10%,失败率为5-10%,并且复发率为6.8%,鞘膜积液形成率为3%。2.2 显微手术显微手术是在开放式手术基础上的改进,手术途径与开放式手术相同,但术中通过放大镜或者外科显微镜完成,上述传统开放式手术中均可全程或部分通过显微设备协助。在过去15年中的报道显示,针对VC导致疼痛的患者实施初次显微外科治疗后,疼痛缓解率分别为:完全缓解53-92%、部分缓解5-20%及失败0-20%。并且疼痛平均完全缓解率为85%,失败率为9%,总体总体复发率为1.5%,且鞘膜积液形成率为0.4%。与传统开放手术相比,疼痛缓解效果方面有很大提升。此外,大规模的回顾性研究也证实显微手术具有非常低的复发率和并发症发生率。Chawla等报道,针对以往VC外科治疗疼痛缓解失败的患者,应用显微外科腹股沟下精索静脉曲张切开术治疗效果如下:疼痛完全缓解率、部分缓解率及失败率分别为54%、36%和9%。Al-Kandari等将显微精索静脉结扎术与非显微技术效果对比研究,发现显微手术术后无鞘膜积液发生,而开放手术和腹腔镜手术的发生率分别为13%和20%;术后精液质量改善率显微手术为76%,而开放手术和腹腔镜手术分别为65%与67%;术后复发率显微手术为0.25%,而开放手术和腹腔镜手术分别为17.5%与22.5%。且高位结扎精索静脉对于患者局部症状的缓解效果不佳,因此,目前显微精索静脉结扎术逐渐成为精索静脉曲张的首选治疗方式。其优点总结具体如下:(1)显微手术使用放大镜,分离结扎较为精确,且利于对精索动脉和淋巴管术中进行保护,避免术后相关并发症;(2)术中通过挤压远端曲张静脉以及结扎静脉后予以牵拉,可有效缓解患者的症状;(3)手术切口在外环下方,此处无腹腔脏器等干扰,利于操作,手术时间较短;可较为彻底的结扎睾丸静脉及其分支,尽可能避免复发;对于患者,创伤较小,利于恢复,缩短住院时间;且此位置较为隐蔽,术后无明显疤痕。然而,Hopps等人通过研究外环下水平精索的显微解剖发现:精索外静脉平均5.4条;精索内静脉平均为11.1条,其中小静脉(<2mm)为7.9条,中静脉(2~5 mm)为2.8条,大静脉(>5mm)为0.4条,且直径>2mm精索内静脉数量随精索静脉曲张分度增高而增加,可见显微精索静脉游离、结扎较为复杂,术中容易遗漏结扎一些小的静脉,且容易误扎小的动脉。传统的显微操作主要是基于主观判断来辨别动、静脉,因此还是容易出现漏扎、误扎等现象,因而仍然存在有一定的术后复发及相关并发症发生的比例。我团队在显微精索静脉结扎术中引入了微型血管多普勒监测,细致分离所有精索内静脉及属支,多普勒分别进行监测,发现脉冲式回声后对精索内动脉加以保护,血管多普勒确认为静脉后再进一步处理,术毕用多普勒再次检查动脉血流情况,确认无误扎或损伤。在实际操作中我们发现,仍然有一定比例的动脉在多普勒检测前被误认为是静脉,这些动脉较细、血管壁薄、即使在显微镜或放大镜下观察搏动亦不明显,而多普勒检测可以有效地发现血流搏动声而加以鉴别,避免被误扎的风险。同时,有一些静脉在镜下观察管壁较厚,呈现动脉样外观,导致术中无法决定是保留还是结扎,而多普勒检测后可以放心地进行结扎。总结该手术的要点在于:(1)术者具有熟练的显微操作技术,在分离动、静脉时减少对血管不必要的触碰,并运用利多卡因可以有效避免动脉痉挛;(2)运用微型多普勒检测以确保精索内、外静脉的彻底结扎,而对睾丸动脉、淋巴管加以保护,这是该手术的关键。通过实践我们发现,微血管多普勒监测对于显微手术中鉴别睾丸动脉和提高精索静脉结扎数量具有中重要作用。2.3 腹腔镜手术腹腔镜下精索静脉结扎术最先于1992年被报道,根据手术途径不同,常规分为经腹腔途径与经腹膜后途径。在小样本回顾性研究中,应用该项技术后精液分析精液质量的改善可达到放大镜下腹股沟途径手术的效果。有研究报道其复发率高达5-15%,并且位于精索、提睾肌及横向侧枝静脉以外的静脉难以通过腹腔镜直观的操作。但也有研究显示,腹腔镜精索静脉切除术在减少并发症和复发率方面与腹股沟下显微手术接近。其对疼痛完全缓解率为76-85%,部分缓解率为5-10%,失败率为5-10%,并且复发率为6.8%,鞘膜积液形成率为3%。2.4 介入栓塞治疗经皮导管栓塞术使用顺行或倒退的经皮血管通道途径,通过静脉造影片显示出静脉解剖,然后应用线圈、气球或硬化疗法进行栓塞。该术式仅需使用局麻,较为快捷方便。在Fayad等人的一项研究中,经皮倒退血管栓塞术用于治疗71名左侧儿科VC患者。术后6月,VC症状消除的患者比率为93%,且在17.5月的随访过程中无临床复发。这显示经皮导管栓塞术是安全有效的。目前来说,该技术在初始治疗VC方面仍逊于显微外科手术方式,其疗效在复发或持久性VC中较好。最近的研究数据显示其在初始治疗精索静脉相关疼痛中的疗效有所改善,然而复发率依旧较显微外科手术高。 3 结语VC因为导致男性不育近年来越来越受到重视,但其治疗方式依旧是一大挑战。一旦治疗不当或耽搁,其会导致睾丸损伤甚至引起不育。目前VC上缺乏有效的保守治疗措施,临床上主要为手术治疗方式。虽然手术方式逐渐改进,日益完善,但仍缺乏完美无缺的治疗措施。对VC的治疗有待进一步规范与发展。
摘要:目的:尿道下裂术后尿瘘的修补失败率较高,总结新型包皮脱套式修补法在治疗尿道下裂术后尿瘘中无失败病例的成功经验。方法:自2007年5月至2009年7月间采用新型包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后尿瘘患者10例。结果:10例患者术后均再未出现漏尿现象,一次手术成功率达100%。结论:包皮脱套式修补法是一种高效成功治疗尿道下裂术后尿瘘新技术,值得临床大力推广。Repair of urethral fistula resulting from correction of hypospadias by using a sleev-resected-prepuce technique.Abstract: Objective: To report our experience in the management of urethrocutaneous fistulae following hypospadias repair by using a sleev-resected-prepuce technique. Methods: From May 2007 to July 2009 we operated on 10 patients with urethral fistulae following hypospadias repair. Results: Ten patients healed without complications. The success rate with this technique was 100%. Conclusion: This technique is a useful addition to the surgical repertoire of fistula repair and our 100% success with it testifies to its applicability.Key Words: hypospadias;fistula;repair surgery尿道下裂术后发生尿道瘘是尿道下裂尿道成形术后最常见并发症,发生率可达5% ~30%[1]。目前临床上常根据尿瘘的大小和部位,采用不同的手术方法,小尿瘘常采用简单切开缝合法和Y-V皮瓣覆盖尿瘘修补法[2];大尿瘘常应用Mathieu、Snodgrass、Thiersch、Duckett、Onlayislandflap、Duplay和阴囊中隔皮瓣法等各种术式进行修补[3-11],这些方法均是在瘘口周围选择切口,术后仍有5-20%的失败率[12]。我们改变传统的局部选择切口修补尿瘘的手术理念,无论瘘口位置、大小及数量,均采用阴茎冠状沟切口行包皮脱套式修补法进行尿道下裂术后尿瘘,未见失败病例,现总结分析如下。1 对象与方法1.1 一般资料 2007年5月至2009年7月采用新型包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后尿瘘患者10例,年龄7-19岁,平均9.5岁。将尿瘘分为> 1 cm的大瘘4例和< 1 cm的小瘘6例。其中1个瘘口为8例,2个瘘口为2例,瘘口位置均位于阴茎腹侧。尿瘘修补手术距上次尿道下裂手术时间间隔3个月以上。患者中3例为第1次行尿瘘修补,4例第2次修补,2例第3次修补,1例为第6次修补。1.2 手术方法 术前确认瘘口位置,并于尿道外口插入气囊导尿管,阴茎根部上止血带。距冠状沟0.5cm处环形切开包皮内板,深达阴茎深筋膜,向阴茎近端游离阴茎皮肤,注意游离过程中不要损伤新的人工尿道,分离出瘘管蒂部,于靠近尿道处切断瘘管,5-0薇乔线连续缝合关闭近尿道处瘘口。设计与瘘孔面积相当的邻位带蒂阴茎白膜表面筋膜皮瓣,在该侧行半圆形切口,游离筋膜组织形成带蒂皮瓣,将该筋膜皮瓣翻转180 度后覆盖所缝合后的瘘孔创面,并缝合到对侧,使缝合口不裸露,同时可用5-0薇乔线从包皮鞘内侧缝合皮下组织关闭较大的外瘘口。上提游离的包皮鞘,与冠状沟处包皮吻合恢复原状,此时,包皮外瘘口皮肤将与内瘘口吻合口错位靠拢,加压包扎包皮,松解止血带。一周后拔除导尿管,恢复排尿。2 结果10例尿瘘患儿均于修补术后一周拔除导尿管恢复排尿,均未出现漏尿现象,一次手术成功率100%。随访6-12月无失败病例。3 讨论尿道下裂手术后最易出现的并发症为尿道瘘,其修复较困难, 修复失败给再次修复术带来更大的困难[12]。目前临床上修补尿瘘的方法有多种,手术方式根据瘘口的位置、大小以及局部的皮瓣情况来选择,但失败率仍较高。多年来,我们一直在探索避免尿瘘修补失败的手术方法,既往我们的经验是对于小的瘘口修复常采用简单切开缝合法或局部Y-V皮瓣法[2]。术中均以瘘口为中心,在其周围行环形切口或选择皮瓣,其缺点在于所选皮瓣在瘘口周围取材,必须选择宽大的皮瓣蒂才可获得较丰富的皮下组织,才能保证其血运良好,小的皮瓣转移度小,不能较好覆盖瘘口,且成形后的皮肤缝合断面靠近瘘口太近,容易尿瘘。既往对于大尿瘘的修复如瘘口位于阴茎远端1/3处,远端无尿道,且瘘口下方组织丰富,常采用翻转瘘口基底血管皮瓣修补法(Mathieu法)[3]。对阴茎腹侧皮肤少、不能缝合成管的长段尿瘘,采用尿道板正中切开卷管法(Snodgrass法)[4],亦有人提出采用Snodgrass法替代Mathieu法[5],但Borer等报道运用此法修补尿瘘成功率也仅83%。瘘口位于阴茎体部常采用Thiersch法,即选用瘘孔血供良好一侧皮肤与瘘孔连接作为蒂部,设计与瘘孔面积相当的皮瓣,在该侧行半圆形切口,游离皮下组织形成带蒂皮瓣,将该皮瓣翻转180度后覆盖瘘孔,设计邻位带蒂阴茎皮瓣覆盖创面,使里外切口错开[6]。如阴茎背侧包皮富余,伴明显阴茎下弯,尿瘘位于阴茎部,可用带蒂岛状皮瓣法修补尿瘘(Duckett法)[7]。如尿道板保留完整,且无阴茎下弯,用加盖岛状皮瓣(Onlay island flap法)[8]。对阴茎腹侧皮肤富余的长段尿瘘可取瘘口远端皮条,形成管状,游离远端通过龟头隧道,成形尿道(Duplay法)[9]。对阴茎腹侧组织缺乏的阴茎阴囊交界部长段尿瘘,采用带蒂阴囊皮瓣转移法[10],亦有为预防尿瘘而运用鞘膜作为材料术式的报道[11]。尽管目前临床上采用以上各种各样的修补尿瘘的方法,仍不能避免较高比率的再次尿瘘发生。有统计资料表明尿道下裂术后尿瘘采用简单缝合术,成功率约77%,而采用各种皮瓣技术,成功率约为80-95%[13]。常见的失败原因主要有:血供因素、感染因素、张力因素及远端存在梗阻因素等。尿瘘修补处由于疤痕形成导致局部血供较差,简单修补或以周围血供不佳的皮瓣行修补时,常因切口组织血供差不能愈合而失败,亦有相关报道通过转移血供良好甚至双层的筋膜组织可以将尿瘘复发率有25.9%降低至3.5%[4,14]。而尿道内积存的分泌物未能及时清除或切口感染均可能导致失败,阴茎反复勃起使可使伤口裂开,尿管不通畅或远端尿道狭窄也可导致手术的失败。由于手术的切口均在瘘口周围,一旦手术失败,可能在切口部位再次尿瘘,甚至导致小瘘变大瘘,一个瘘变多个瘘。根据上述失败原因分析研究,我们彻底改变了传统手术方式,本组10例患者采用包皮脱套式修补法,不在瘘口周围选择切口,不会影响局部皮肤血运和产生张力因素,不易在瘘口周围产生感染,因而不存在引起尿瘘失败的常见血运、张力和感染因素,所有手术均一次性获得成功。该手术方式特点在于(1)本术式改变环形切除瘘口简单修补和局部转移皮瓣的手术观念。通过包皮脱套后可完整充分地分离出瘘道予以切除。(2)修补完成后,将包皮鞘上提与冠状沟吻合复位,从而较厚的正常包皮组织完整覆盖于修补瘘口上,瘘口周围外观无切口,从而真正意义上做到了交错对合,而不影响皮肤的血供和张力,不会产生感染,不易造成失败。(3)翻转内瘘口周围带蒂阴茎筋膜,使其覆盖尿道瘘口缝合创面,更保证手术的成功。由于该手术方式简单、损伤小、手术时间短,手术成功率高,且无论瘘口大小及瘘口多少均能较易采用此手术方法,更重要的是通过包皮完整覆盖,使修补后瘘口周围无切口,美观而无疤痕。我们认为包皮脱套式尿瘘修补法彻底改变了既往修补尿瘘的手术理念,而且简单易行,修补尿瘘成功率非常高,值得临床推广应用。参考文献[1] Cimador M, Castagnetti M, De Grazia E. 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目前,国际很多大中心采用精索静脉曲张显微结扎作为标准术式,正在逐步取代传统开放手术和腹腔镜手术,有望成为精索静脉曲张治疗的“金标准”。 具体术式是在显微镜放大的帮助下(10-20倍),仔细将动脉、静脉、淋巴管、输精管分离,只结扎静脉而不破坏其它组织。与其他的手术方式相比,其优势在于:1,由于睪丸动脉很细,直径不到1mm,术中很容易被损伤结扎,而在显微镜下操作,手术视野放大了10多倍,并且结合微型血管多普勒术中检测,可以很方便的识别出睪丸动脉加以保护,避免了术后睾丸萎缩等并发症的发生。2,传统术式在后腹腔或者打开腹股沟管寻找精索静脉,由于有些静脉在更远心端就有分支分出来,那么在这些术式的位置手术就无法完全将不正常的曲张静脉结扎,术后复发几率较高,而通过显微手术时,由于在外环口下方进行手术,可以完全分出所有的静脉分支,阻断完全,术后复发几率大大下降。3,显微手术的切口仅在外环口外侧,不需要像开放手术那样切开腹外斜肌腱膜、提睾肌等任何肌肉筋膜组织,术后患者疼痛程度大幅降低。4,术后的阴囊水肿对精液质量的提升是不利,一旦有阴囊水肿的发生,术后的精液分析结果往往不会得到很好的改善。显微手术可以将动、静脉和淋巴管很好的辨识、分离出来,仅仅结扎静脉,故淋巴管可以很好地保护下来,所以术后阴囊水肿的比率较低。 本团队有十余年的显微手术经验,长期开展该项手术,有需要的患者可以来联系我进一步诊治。
㈠输尿管的分段(输尿管结石的位置)确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位,从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种,一种依输尿管行程中的三个生理狭窄,将输尿管分为三段;另一种分段为影像学分段,以骶髂关节为界,也将输尿管分为三段,下面分别介绍。1.解剖学分段输尿管上起自肾盂,下终止于膀胱三角,全程粗细不均,有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处,直径约为0.2cm;第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处,直径约0.3cm;第3个狭窄在进入膀胱内壁处,此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄,可将输尿管分为上、中、下三段,称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处,到跨越髂动脉处;盆段,自髂动脉到膀胱壁;膀胱段,自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.影像学分段[1]在临床工作用,为了便于影像学上输尿管结石位置的描述,通常也将输尿管分为三段,其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管,从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘;第二段即中段输尿管,从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘;第三段即下段输尿管,从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点,解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术,影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜(PCNL)、ESWL以及腹腔镜等微创治疗方法,因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70%为输尿管下段结石[1,2],其次为输尿管中段结石,输尿管上段结石较少见。需要强调的是,只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上,应用影像学分段方法,方能准确定位输尿管结石的位置,从而选择最佳治疗方案。㈡输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一,因此有必要将结石大小分类,并依据结石的大小选择适当的治疗手段,以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。本指南参考国外文献报道[3],并参照保守治疗、排石治疗、经皮肾镜(PCNL)、ESWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症[4],本指南将输尿管结石分为三类:直径<5mm的结石、直径为5-10mm的结石以及直径>10mm的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。㈢输尿管结石的成分输尿管结石90%以上是在肾内行程而降入输尿管,原发于输尿管的结石,除非存在输尿管梗阻病变,是很少见的[7]。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同[4]。了解输尿管结石的成分,进行术后结石成分的分析,有助于选择合适的预防手段,防止结石复发。参考文献1. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Elsevier Science (USA),20072. Pak, C. Y.: Kidney stones. Lancet, 351: 1797, 19983. 2007 Guidline for the management of ureteral calculi. AUA and EAU4.那彦群主编,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2007版)北京人民卫生出版社 2007年5.Segura, J. W., Preminger, G. M., et al: Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol, 158: 1915, 19976. Miller, O. F. and Kane, C. J.: Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol, 162: 688,19997.吴阶平主编,吴阶平泌尿外科学. 山东. 山东科学技术出版社,2004年
1.B超(推荐) B超检查简便、经济、无创伤,可以发现2mm以上的输尿管结石(包括阴性结石),了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等,为治疗方法的选择提供参考,因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者,可首选B超检查。由于腹腔脏器的干扰,B超诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低,此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。2.腹部平片(KUB)(推荐)90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查,可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度,可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为:草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石;单纯尿酸结石和基质结石能透过X线,不能在KUB上显示,称为透光结石或阴性结石。但是,临床上单一成分的结石很少见,多数是以某一种成分为主的混合型结石。因此,在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。KUB上的高密度影有时需与腹腔内的一些钙化影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等相鉴别,此时可加行侧位片或IVU。3.静脉尿路造影(IVU)(推荐)IVU一般应结合KUB进行,此项检查可以了解尿路的解剖结构,进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外,IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石,并能与腹腔内的钙化影相鉴别。对常规剂量显影不良时,可行大剂量造影剂以了解患侧肾功能情况,这对治疗方法的选择具有一定的参考价值。4. CT扫描(推荐) CT检查分辨率较KUB高,解决了KUB成像的组织重叠问题,不易受肠道内气体干扰,不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响,而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建,将横切面图像转换成类似IVU图像,可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外,还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分,通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度,从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值。由于CT检查不需要做肠道准备,不受肾功能限制,检查所需时间短,对结石的显示非常敏感,可以明确梗阻部位及梗阻原因,对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。所以,对肾绞痛患者,如果有条件可首选CT平扫,再依据CT结果适当选择其他影像学检查,以提高诊断准确率。研究显示,螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%,特异性为96%,准确率为97%。5.逆行肾盂造影(RGP)(可选择) 属于有创检查且不能了解肾功能情况,不作为常规检查方法,仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚,不受肾功能的影响,可以显示X线不显影的阴性结石,了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度,排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像(MRU)(可选择) 由于成像原理及空间分辨率的限制,MRU难以直接显示结石,一般不用于输尿管结石的检查。但是,由于MRU不受肾功能改变的影响,不需造影剂即可获得与IVU类似的图像,能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。因此,对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查(IVU或CT)的患者可考虑采用。7.输尿管镜检查(可选择) 属于有创检查,且常需在麻醉下进行,不作为常规检查方法。仅在以上方法检查不能确诊的情况下采用,如发现结石可以行一期碎石或取石。8.放射性核素(可选择) 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石,但是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息,对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。参考文献1.孙昌惕.输尿管结石.见:吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004.785.2.叶章群,张晓春,李虹,等.尿石症诊断治疗指南.见:那彦群.2007版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2007.253-255.3.Preminger G, Tiselius H, Assimos D, et al. 2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi. J Urol, 2007, 178(6):2418-2434.4.AUA Practice Guideline Committee. Chapter 1: The Management of Ureteral Calculi: Diagnosis and Treatment Recommendations (2007).http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/uretcal07/chapter1.pdf5.Tiselius H-G, Alken P, Buck C, et al. Guidelines on Urolithiasis (2009).
㈠治疗原则1. 治疗原则目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败
㈠妊娠合并输尿管结石妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结石是造成妊娠期妇女腰腹部疼痛最常见的原因,在临床中,症状性输尿管结石(symptomatic uret
一、多饮水,饮水量为2500-3000ml/日,夏季可根据出汗量适当增加饮水量,维持尿量2000-3000ml/日以上。体质虚弱或者肠胃功能不佳适当减少。饮水尽量平均分布在一天中,夜间也要饮水。二、根据结石成分分析结果调整饮食:如果能够收集到排出的结石或者开刀取出的结石,推荐进行结石成分分析,因为不同成分的结石成因不同,所以饮食上还是有区别的甚至相冲突的。另外,如果没有结石分析,注意下尿酸和尿PH值,也可以得到一定的参考。尿酸结石:这类病人可能吃得太好。限制蛋白质摄入量,多食用新鲜蔬菜瓜果。鸡蛋和牛奶可适当摄入。注意控制下列食物量:猪肉、牛肉、鸭肉、鹅肉、动物内脏、盐渍或油炸食品、各种海鲜河鲜等、菠菜、各种豆类、酒(特别注意少喝)、浓茶、咖啡、可可等。如果已经查出高血尿酸、高尿尿酸症患者可口服别嘌呤醇。口服碳酸氢钠可使尿液碱化。磷酸钙和磷酸镁铵结石:碱性尿易形成磷酸铵镁结石(尿PH值>7.2)。宜低磷酸钙饮食并宜食酸性食物。这类结石很多是尿路感染引起的,如有应根据尿培养和药敏试验结果加强抗感染治疗,应尽量不吃所有奶制品、加磷酸之柠檬汁、可乐、咖啡。口服氯化胺可使尿液酸化。草酸钙结石:这类病人吃的可能偏素。避免食用萝卜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品、 可可、巧克力、红茶、酸梅、可乐、啤酒;维生素C高的食物不宜多吃如柑桔、柠檬、西红柿、草莓等; 口服维生素B6及镁制剂,有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症。
1 抗生素的应用。抗生素治疗细菌性前列腺炎已为众所公认。对于非细菌性前列腺炎一般不必加用抗生素治疗,但临床上怀疑有支原体、衣原体等其他病原微生物感染时,多数学者主张应用抗生素,选用抗生素时要注意选择对
手术指征包茎或包皮过长有反复感染史或包皮口窄小而造成排尿不畅者。(注:单纯包皮过长不是手术指征,不用行该手术!)术前准备1、包皮阴茎头炎时应先控制感染,待炎症消退始行手术。2、术前作皮肤准备。(注:有助于预防手术切口感染,一定要做好准备)麻醉局部麻醉或阴茎海绵体阻滞麻醉。小儿加基础麻醉。(注:小儿过小通常是不能配合的,需要基础麻醉。较大的小孩也需要家长沟通好之后进行。)体位取平卧位。手术步骤皮肤消毒。如为包茎,须将消毒液注入包皮囊内冲洗,在剪开包皮后重新消毒。包皮口窄小,可用血管钳将包皮口扩大,以便显露阴茎头。包皮与阴茎头如有粘连,可用有槽探针或蚊氏钳仔细分离,使阴茎头充分显露。在冠状沟水平,作环状皮肤切口。纵形剪开背侧包皮。距冠状沟约1cm环状切开包皮内板,并切除多余皮肤。阴茎背浅静脉易退缩,应予结扎。皮肤切口前后左右各缝一针长线,备固定油纱布用。各缝线之间再缝合1~2针。将油纱布折叠成条环绕切口用长线固定,外面用敷料包扎,阴茎用丁字带托起。(注:手术方法有很多,根据医生习惯,此处仅列一种。如包茎、包皮反复感染粘连,则手术后外观不佳)术后处理1、术后3天服乙烯雌酚或注射苯甲酸雌二醇,必要时服用止痛药物如散利痛等,以防阴茎勃起引起疼痛或出血。2、排尿时避免污染创面,如敷料被尿液浸湿,应及时更换。(注:一般前几天都会有不适,做手术前要做好心理准备)